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Disturbo Maculare

DEGENERAZIONE MACULARE

L`Ospedale specializzato Sveti Vid è l’unica clinica della regione con un reparto specializzato per la macula che si occupa di vari problemi maculari: diagnostica, trattamento terapeutico (PTD e trattamento convenzionale con il laser, trattamento chirurgico). Per capire come funziona quella parte specifica dell’occhio umano si fa spesso l’analogia con la macchina fotografica. La luce passa attraverso strutture chiare, trasparenti dell’occhio (la cornea, il cristallino, il corpo vitreo che rappresentano i supporti ottici dell’occhio); poi, il raggio di luce si rifrange mediante i supporti ottici e cade focalizzandosi sulla parte posteriore dell’occhio – la retina. La retina agisce come una pellicola fotografica, assorbisce e converte la luce in impulsi neurali che viaggiano fino al cervello dove il cervello li analizza e forma la coscienza/percezione dell’oggetto osservato, il che chiamiamo l’immagine dell’oggetto.

La parte della retina specializzata per la visione centrale e la distinzione delle parti più piccole è la MACULA o la macchia gialla. È abondante di fotorecettori – cellule specializzate che ricevono lo stimolo visivo e lo trasportano tramite elementi nervosi. La configurazione densa di fotorecettori nella macula fornisce l’acuità visiva, consente la distinzione dei dettagli e il riconoscimento dei volti, la lettura, la scrittura, la distinzione dei colori…

DEGENERAZIONE MACULARE (DM)

La degenerazione maculare rappresenta uno dei cruciali problemi oftalmologici dell’epoca contemporanea. Compare in alcune forme, e la forma pià frequente è legata alla popolazione anziana e si chiama la degenerazione maculare senile (ARMD). Forme più rare si possono riscontrare nelle malattie degenerative progressive congenite /degenerazione maculare giovanile/ o in una miopia degenerativa elevata. La macula soffre anche quando il corpo subisce malattie sistemiche o infettive.

FATTORI DI RISCHIO PER LA MD

Il rischio di comparsa della degenerazione maculare senile (ARMD) aumenta con gli anni. Tra la popolazione dai 65 ai 75 anni questo rischio si aggira al 10-20 per cento. All’età dai 75 agli 85 anni il rischio si aggira al 35 per cento.
La predisposizione genetica, senza dubbio, rappresenta un fattore di rischio. Nei bambini dei pazienti con ARMD esiste un maggiore rischio di uno sviluppo precoce di tale malattia.

I volti dalla pelle chiara e quelli esposti estremamente al sole, soprattutto alla parte blu dello spettro luminoso, sono a rischio. Per questo si consigliano gli occhiali da sole con filtro protettivo, particolarmente sull’oceano o sulla neve. Altri fattori di rischio sono quei fattori di rischio che causano anche lo sviluppo dell’aterosclerosi: fumo, un aumento dei lipidi nel sangue, mancanza delle vitamine come le vitamine C, E, A.
L’ipertensione e disturbi cardiovascolari possono accelerare lo sviluppo dei cambiamenti. I fumatori, i cui parenti vicini hanno una degenerazione maculare, presentano un rischio due volte più grande di ammalarsi rispetto a coloro che non fumano.

SINTOMI

Il danno maculare porterà ai disturbi della visione centrale senza possibilità di correzione di questo disturbo con lenti correttive come occhiali, ma con la conservazione della visione periferica così che il paziente non diventa del tutto cieco, bensì gli rimane conservata solo la visione periferica. Ogni paziente deve rivolgersi all’oftalmologo appena compaiono i sintomi come una ridotta sensibilità al contrasto, una ridotta acuità visiva, distorsione delle immagini visive, comparsa di macchie nel campo visivo centrale / scotoma centrale /.

Anche se succede in entrambi gli occhi, questa malattia non influerà nello stesso modo su entrambi gli occhi, così l’occhio “migliore“ compenserà il calo della vista e il paziente non potrà notare i cambiamenti iniziali dell’acuità visiva nelle prime fasi della malattia.

Siccome nelle malattie della MD non compare dolore fisico, e siccome, nelle prime fasi della malattia, compaiono solo cambiamenti discreti della vista, questa malattia si può notare con difficoltà binocularmente, e per questo si consigliano regolari visite oftalmologiche, ogni 6 mesi, o l’autotest a casa/coprendo un occhio e guardando il reticolo di Amsler – uno schema di carta a quadretti progettato per questo test/. L’osservazione di irregolarità o di offuscamenti nel centro del reticolo di Amsler rappresenta un allarme per la visita oftalmologica. Un ulteriore sviluppo della degenerazione maculare significa che l’acuità visiva continuerà a calare fino alla perdita della capacità di leggere.

CAMBIAMENTI A LIVELLO DEL TESSUTO

La coroide è lo strato vascolare dell’occhio che contiene il tessuto connettivo situato tra la retina e la sclera. Lo strato più profondo della coroide è la membrana di Bruch o la membrana basale dell’epitelio pigmentato retinico.

FORME DI DEGENERAZIONE MACULARE

L’invecchiamento comporta la riduzione del numero di recettori e cellule nervose della retina, e l’epitelio pigmentato che si trova sotto la retina ha la funzione di “assorbire“ e scomporre le parti delle cellule morte. Alla fine quella capacità si esaurisce e porta alla sedimentazione di depositi /drusen/ che rendono difficile lo scambio di sostanze nutritive tra la coroide e la retina /forma secca di degenerazione maculare/.

Il distacco e la distruzione dello strato pigmentato rappresenta un’introduzione alla forma più complessa di degenerazione maculare /forma atrofica/ che risulta con il deterioramento della visione.

Il corpo cercherà di “correggere“ questo difetto creando nuovi vasi sanguigni /neovascolarizzazione della coroide o CNV/ e con questo si altererà ancora di più l’equilibrio dei tessuti. Sono le caratterisiche della forma “umida“ di degenerazione maculare. Il deterioramento dei tessuti succede immediatamente e termina con le cicatrici e con l’assenza del tessuto funzionale.

La forma secca di degenerazione maculare è più frequente di quella umida /il 90 per cento dei pazienti con la MD soffre della forma secca/. Esiste sempre la possibilità che la forma secca si trasformi nella forma umida di degenerazione che è caratterizzata da una perdita fulminea della vista e per questo è molto importante insegnare il paziente a controllare da solo la funzione visiva affinché i sintomi si scoprano in tempo e affinché cominci il trattamento.
La CNV appare dal 5 al 10 per cento della popolazione con la miopia degenerativa. A causa della crescita del bulbo oculare, l’aumento della lunghezza dell’asse porterà all’assottigliamento della membrana protettiva del bulbo oculare e alla formazione dello “stafiloma“, cioè delle protrusioni anormali del tessuto uveale attraverso i punti deboli del bulbo oculare. È la predisposizione per la CNV e la possibilità di comparsa di fori e rotture nello strato inferiore della retina sotto l’epitelio pigmentato.

Attraverso tali rotture, nuovi vasi sanguigni di una scarsa qualità, formati mediante la CNV, penetreranno e distruggeranno l’apparato pigmentato e neurosensoriale della retina, portando alla distruzione irreversibile e irrimediabile della visione centrale.
Fino alla comparsa della terapia fotodinamica – PDT, non esisteva la possibilità di un trattamento efficace della CNV in tali stati oculari.
Un riconoscimento precoce del problema e un’applicazione precoce della terapia ridurranno il rischio di perdita fulminea e irreversibile della visione centrale.

DIAGNOSTICA

La regola d’oro nella diagnostica è l’angiografia a fluorescenza. Riprendendo il fondo oculare dopo l’iniezione endovenosa del contrasto/fluoresceina/ si segnerà la “circolazione sanguigna“ del fondo oculare e si riveleranno le zone con i difetti lasciando passare il colore di fluoresceina attraverso la parete del vaso sanguigno. In questo modo si differenziano due sottoforme di degenerazione maculare umida – occulta e classica, le cui prognosi sono differenti.

TERAPIA:

Non esiste un trattamento specifico per la forma secca di degenerazione maculare. Ai pazienti viene consigliato il seguente: di usare vitamine, integratori alimentari a base di Ginkgo, di non fumare, di proteggersi dalla parte blu dello spettro luminoso. I mezzi ausiliari come lenti d’ingrandimento o telescopi possono essere utili. La formazione per il lavoro con sistemi di telemonitoraggio, sia mobili che fissi, si svolge nel centro per l’ipovisione dell’ospedale SVETI VID.
Gli impianti chirurgici del micro-telescopio possono aiutare nell`ingrandimento delle lettere circa 3-6 volte più degli occhiali, ma si deve sempre tenere a mente che sono solo mezzi ausiliari temporanei e che il processo della malattia si fermerà nella fase momentanea. Con la riduzione progressiva dell’acuità visiva, il telescopio impiantato perde il suo potere e la sua acuità, e con questo anche l’efficacia.

La terapia per la forma umida di degenerazione maculare /terapia fotodinamica PDT

Per questo tipo di degenerazione maculare esiste una terapia che si chiama la PDT – terapia fotodinamica. L’obiettivo di questa dinamica è quello di fermare i cambiamenti già diagnosticati e di impedire ulteriori tendenze distruttive, in modo che SI CONSERVI lo stato dell’acuità visiva. È un modo di trattamento della CNV subfoveale e juxtafoveale, per lo più di tipo classico della CNV. L’obiettivo è quello di distruggere nuovi vasi sanguigni mediante un tipo specifico del laser freddo e la sostanza fotosensitiva – la Verteporfina. Questo tipo di terapia si esegue nel paese ESCLUSIVAMENTE NELL’OSPEDALE SVETI VID, dove al problema della degenerazione maculare si dedica un’attenzione particolare.

Fotocoagulazione laser – LFC

La fotocoagulazione laser classica ha effetto solo nei casi della localizzazione periferica, lontano dal centro della macula. Essa non è selettiva rispetto al tessuto dove si applica allo scopo di trattare la zona patologica mirata, e comprende la parte funzionale della retina, il che porta al calo parziale dell’acuità visiva.

CHIRURGIA MACULARE

L’approccio chirurgico che negli ultimi alcuni anni è nel progresso è la cosiddetta “traslocazione“ maculare, dove, infatti, tutta la retina viene rotata in modo che la macula “cada“ esattamente sulla parte sana e preservata dell’epitelio pigmentato. È un intervento chirurgico molto complesso e richiede un intervento chirurgico aggiuntivo ai muscoli esterni dell’occhio.

FORO MACULARE

Rottura della macula, della membrana (macular hole, ruptura, pucker)
Nell’ospedale specializzato Sveti Vid si esegue una chirurgia maculare fine, con la quale si risolvono i problemi della trazione maculare, macular hole (foro maculare), macular pucker (piega maculare), vale a dire la rimozione di membrane epiretiniche che fanno pieghe, “sgualcono” la superficie maculare e portano alla deformazione e distorsione dell’immagine e al calo della visione centrale.

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    Oftalmologia Pediatrica

    Professore di oftalmologia e direttore della clinica oftalmologica pediatrica dell’Univeristà Masarykova, Brno, Repubblica Ceca.

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