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Oftalmologia Pediatrica

CATARATTA CONGENITA

La cataratta congenita causa la deprivazione visiva che risulta con una grave ambliopia.
Una rivelazione precoce della cataratta che coinvolge l’asse visivo centrale dell’occhio del bambino può salvare la vista. Se non viene operato in tempo, questo disturbo ha un grande potenziale per lo sviluppo dell’ambliopia, particolarmente se è presente solo in un occhio e all’età critica per lo sviluppo della vista. La modifica refrattiva con il trattamento dell’ambliopia rappresenta una grande sfida per la riabilitazione della vista dopo la chirurgia della cataratta nei bambini. Oggi, quando si capisce meglio lo sviluppo dell’occhio del bambino e quando sono disponibili lenti intraoculari molto adatte agli occhi dei bambini, il calcolo per ogni applicazione specifica delle lenti intraoculari e trattamenti perfezionati di chirurgia pediatrica sono diventati un modello stabilito per il trattamento della cataratta nei bambini.

La riabilitazione della vista è molto migliore nell’impianto di lenti intraoculari pseudofachiche che nella correzione dell’afachia convenzionale (occhiali o lenti a contatto).

Se la cataratta non è densa e se l’asse visivo è libero, il pericolo di una grave ambliopia è minore e l’intervento si può pianificare nel periodo successivo.
Gli impianti multifocali si prendono in considerazione nei bambini al di sopra dei 6 anni, se è conservata una soddisfacente acutezza visiva, con l’obiettivo di “ripristinare” l’accomodazione persa, il che significa la compensazione per la visione da vicino, da lontano e a distanza intermedia.
Questo darà solo la possibilità dello sviluppo della vista, però si consiglia un forte trattamento dell’ambliopia dopo la chirurgia allo scopo di riabilitare completamente la vista.

GLAUCOMA CONGENITO

Il glucoma congenito è una grave malattia oculare che, a volte, viene scoperta alla nascita e, a volte, alcuni anni dopo…È necessario un trattamento improrogabile con farmaci e/o un trattamento chirurgico. Si ritiene che il glaucoma congenito appaia insieme con un altro disturbo oculare (anomalia dell’iride, cataratta congenita,…ecc.)

STRABISMO

Lo strabismo viene definito come deviazione degli assi visivi e ha una prevalenza che va dal 3 all’8 per cento della popolazione pediatrica. Questo stato viene spesso riconosciuto dai genitori stessi. La posizione parallela degli occhi rappresenta un fattore importante per una funzione visiva normale. Nel gruppo di età fino ai tre anni, l’intervallo tra l’inizio dello strabismo e il suo trattamento rappresenta un fattore chiave nella determinazione della prognosi. Al più presto si esegue l’intervento, migliore è la prognosi per la qualità della visione binoculare…
Alcune deviazioni vengono trattate con una correzione adeguata dell’errore refrattivo (strabismo accomodativo). In questi casi la chirurgia refrattiva con laser viene indicata per l’intolleranza alle lenti a contatto o agli occhiali.
In merito a questo tema, lo strabismo è classificabile in sottogruppi in più modi di cui il modo di base riflette la direzione della deviazione: orizzontale (eso-convergente ed exo-divergente), verticale o torsionale. Poi, concomitante (la deviazione si mantiene costante nelle differenti direzioni dello sguardo) ed incomitante (la deviazione varia nelle differenti direzioni dello sguardo), di solito associato con sindromi paralitiche, restrittive o speciali (Sindrome di Down e di Moebius).

PTOSI

ANOMALIE CONGENITE DELLE PALPEBRE,

ANOMALIE DEL SEGMENTO ANTERIORE DELL’OCCHIO,

OSTRUZIONE DEL CANALE NASO-LACRIMALE, ECC.

Quando copre gli assi visivi all’età di 4 anni, la ptosi rappresenta una minaccia per lo sviluppo della funzione visiva normale di quell’occhio e per questo va corretta. Non è una questione di estetica, bensì di funzione.
L’ostruzione del canale naso-lacrimale nei bambini si manifesta con una lacrimazione continua, fotofobia e frequenti infezioni oculari. L’intervento va eseguito con l’obiettivo di fermare una lacrimazione anormale e di impedire un’ulteriore infezione impiantando, solo temporaneamente, speciali microtubi drenanti, per alcuni mesi. Quando la comunicazione viene nuovamente ottenuta, i microtubi artificiali vengono rimossi.

DISTURBI DELLA CORNEA CONGENITI ED ACQUISITI

Alcuni di questi cambiamenti sulla superficie corneale oggi sono curabili con laser ad eccimeri.
La PTK è destinata a rimuovere un “cattivo” tessuto epiteliale sulla superficie e facilitare l’epitelizzazione della cornea.
La PTK –cheratectomia fototerapeutica si usa per facilitare la guarigione epiteliale nelle erosioni epiteliali recidivanti, per rimuovere cicatrici superficiali, dopo di che la superficie corneale rimane fine e liscia. In combinazione con la PRK (cheratectomia fototerapeutica) si può risolvere contemporaneamente il problema di rifrazione già esistente.

MIOPIA ELEVATA PROGRESSIVA / SCLEROPLASTICA

Lo sviluppo di una miopia elevata avviene, per lo più, a causa dell’ingrandimento “incontrollato” della lunghezza assiale del bulbo oculare. Normalmente, nei pazienti giovani, la forma e la curva del cristallino compensa l’ingrandimento del bulbo oculare. Questo processo si chiama l’emmetropizzazione.
Qualche volta questo non è sufficiente e l’ingrandimento del bulbo oculare supera la gamma dell’emmetropizzazione e rusulta con certi valori di miopia. Il tessuto della parete del bulbo oculare diventa sottile e il segmento posteriore, la retina, acquista un particolare aspetto “miope”, minuscolo e vulnerabile, con il rischio di comparsa dell’ablazione retinica.

Per fermare la crescita progressiva della lunghezza assiale e diminuire un ulteriore sviluppo della miopia, come anche per preservare il tessuto della parete del bulbo oculare da un ulteriore assottigliamento e diminuire il rischio di comparsa dell’ablazione retinica, si consiglia la scleroplastica come una procedura chirurgica.

Questa procedura viene applicata già da anni.

Si esegue in anestesia generale, adesso con speciali impianti biocompatibili che vengono ampiamente usati anche in molte altre branche della medicina (impianti cardiovascolari, ecc.). Non c’è bisogno di essere ricoverati in ospedale, il bambino va a casa lo stesso giorno, alcune ore dopo l’intervento.
La visita di controllo si effettua circa tre settimane dopo l’intervento, e dopo seguono ulteriori controlli.
Lo sviluppo di una miopia elevata può avere eziologie diverse o sconosciute e può comparire a causa della predisposizione genetica, nell’occhio pseudo-focale dopo l’intervento di cataratta per via della perdita del processo compensativo dell’emmetropizzazione del cristallino, il che è ben noto e viene preso in considerazione nel calcolo per l’impianto tenendo presente l’età del bambino, poi nel caso della sindrome di Down, o nei neonati prematuri dove è avvenuta la regressione della fase di retinopatia.

CHIRURGIA REFRATTIVA IN ETÀ PEDIATRICA

Comprensione delle esigenze

La chirurgia refrattiva in età pediatrica viene considerata adeguata nei bambini con una grave anisometropia negli stati di miopia, presbiopia o astigmatismo (una grande differenza di diottrie tra i due occhi) o con un’ametropia bilaterale elevata (un errore refrattivo elevato) che è resistente o poco cedevole nella terapia convenzionale con occhiali o lenti a contatto e nel trattamento convenzionale dell’ambliopia.

L’obiettivo delle procedure di rifrazione nei bambini non è quello di eliminare la dipendenza da occhiali o lenti a contatto, come nei pazienti anziani dai quali il processo di sviluppo della visione è terminato.

Oggi esiste la possibilità di ridurre in tali bambini l’anisometropia o di ottenere l’isometropia, come anche di correggere del tutto l’errore refrattivo elevato, meglio che con il trattamento standard/convenzionale, sviluppando così una funzione visiva sempre migliore, una qualità migliore dell’acuità visiva e una visione binoculare stereoscopica, facilitando il trattamento dell’ambliopia chiudendo l’occhio migliore.

PERCHÉ QUESTO È IMPORTANTE?

Nell’età critica per lo sviluppo della visione (fino ai quattro e agli otto anni), una correzione completa dell’errore refrattivo è obbligatoria, ma, certo, in alcuni casi, con tutti gli sforzi, è impossibile ottenerla. L’intolleranza può essere provocata da inadattamento fiosiologico agli occhiali, aniseiconia e anisovergenza (dimensioni e forma differenti dell’oggetto osservato). Le lenti a contatto non sono adatte all`età tenera.
I bambini con bisogni speciali e i loro genitori affrontano un altro stigma che porta al problema psicosociale. La maggioranza di tali bambini ha estremi errori di rifrazione presenti in uno o in entrambi gli occhi, insieme con altri problemi oculari (albinismo, diversi tipi di nistagmo, retinopatia dei prematuri…) o altri disturbi medici (autismo, sindrome di Down, paralisi cerebrale e altri disturbi neuromuscolari).
Senza chirurgia refrattiva questi bambini rimangono funzionalmente ciechi, il che significa che hanno una funzione visiva molto debole e limitata perché il trattamento ottico standard non li aiuta.

L’errore di rifrazione elevato in uno o in entrambi gli occhi, con una differenza significativa tra i due occhi (anisometropia), ha un grande potenziale per lo sviluppo dell`ambliopia. L’occhio “migliore” (con un minimo errore) trasmette un’immagine migliore e più nitida, che viene accettata dal lobo occipitale del cervello per la visione, dell’altro occhio (con una diottria più elevata) a cui è necessaria una correzione maggiore, ma tuttavia non ha la stessa qualità dell’immagine in confronto all’occhio dominante. Il motivo di questo sono dimensioni e forme diverse quando si guarda con gli occhiali. Il trattamento dell`ambliopia richiede l’oclusione dell’occhio “debole”, il che viene accettato dal bambino con difficoltà. Portando gli occhiali si ottiene un compromesso instaurando un certo “equilibrio” tra i due occhi e anche con la correzione di una diottria più elevata, ma questo non è un modo efficace per la riduzione dell`ambliopia.

Per alcuni la chirurgia refrattiva rappresenta l’unica via d’uscita dalla cecità funzionale, e per gli altri è un modo efficace per intensificare il trattamento dell`ambliopia.

Finora, la chirurgia pediatrica con l’applicazione del laser ad eccimeri ha un lungo periodo di follow-up, molte pubblicazioni e studi pubblicati su questo tema che dimostrano che questa è una tecnica efficace, previdibile, sicura e stabile per la correzione degli errori di rifrazione soprannominati con un grande potenziale ambliogenico.

È un modo per ottenere l’isometropia e una migliore qualità della visione, come anche una migliore qualità della vita per gli anni a venire.
Le altre soluzioni con le quali si può raggiungere quell’obiettivo, quando il laser non è indicato e quando il trattamento tradizionale è inutile, sono le altre procedure di rifrazione, la chirurgia con l’impianto di lenti, il che comporta l’impianto della lente intraoculare fachica, e l’estrazione del cristallino limpido con l’impianto di PC IOL. L’obiettivo dell’impianto della lente intraoculare fachica è quello di correggere un elevato errore di rifrazione conservando il cristallino, come anche preservando l’accomodazione. Questa procedura è indicata per elevati errori di rifrazione non appartenenti alla gamma da 6 D a -13 D, perfino in un valore D minore quando le cornee sottili non sono convenienti per la correzione con laser, e con un`adatta profondità della comora anteriore di 3,2 mm. Nei bambini, queste procedure si effettuano in anestesia generale.

LASER AD ECCIMERI E CHIRURGIA REFRATTIVA NELL’OSPEDALE SVETI VID

La chirurgia pediatrica refrattiva con laser nell’ospedale SVETI VID si riferisce strettamente alle indicazioni mediche: stati di una grave anisometropia o un`ametropia bilaterale elevata (miopia, presbiopia o astigmatismo), con un grande potenziale ambliogenico nei bambini nei quali non si può ottenere un successo con la terapia convenzionale con occhiali o lenti a contatto, compresi i bambini con bisogni speciali.

Si eseguono i metodi avanzati di ablazione superficiale (PRK e LASEK), nella gamma da -13 D a 6 D, con un adatto spessore corneale. È vietato applicare il metodo LASIK nei bambini.

Quelle procedure si eseguono con laser ad eccimeri ”Schwind Amaris“, con un adeguato controllo preoperatorio di routine, refrazione cicloplegica, misurazione dello spessore corneale mediante ultrasuoni, topografia corneale e fronte d’onda corneale e oculare.
La maggior parte delle procedure si esegue in anestesia generale, in un adeguato ambiente chirurgico, con un team con esperienza di molti decenni in ogni tipo di chirurgia oculare nei bambini.

Le procedure chirurgiche di rifrazione nei bambini nell’ospedale SVETI VID le esegue il prof.dott. Rudolf Autrata. È uno dei principali oftalmologi pediatrici nel mondo, con un grande numero di pubblicazioni e studi riconosciuti nelle riviste oftalmologiche altamente citate. Ha dedicato tutta la vita all’oftalmologia pediatrica e ha ricevuto molti premi per il suo straordinario lavoro e contributo allo sviluppo dell’oftalmologia pediatrica, particolarmente della chirurgia refrattiva in età pediatrica.

Ha cominciato ad applicare la chirurgia refrattiva nei bambini all’inizio degli anni Novanta del ventesimo secolo, nell`Ospedale pediatrico dell’Università Masarykova di Brno ed ha ottenuto i più grandi risultati in questo campo pediatrico. Come autore, è stato molto citato.
Oggi la chirurgia refrattiva nei bambini è ben accettata in rigorose indicazioni mediche e viene eseguita ad alcune qualificate cliniche pediatriche universitarie del mondo, comportando una chirurgia di alto livello, un elevato livello di esperienza e un`esecuzione di molti anni.
Da quei luoghi, come anche dall’opera del prof. Autrata, è risalita un’accetazione molto positiva di tali procedure come procedure regolari con risultati stabili, prevedibili e sicuri che sono stati pubblicati anche nei loro studi (Stati Uniti, Houston, Washington, New York, Calgary – Canada, Alicante – Spagna, Regno Unito, Italia…ecc.).

Adesso anche l’Ospedale specializzato SVETI VID a Belgrado, in Serbia si trova qui, con un’elevata qualità dell’oftalmologia pediatrica e chirurgia refrattiva in età pediatrica, con il professor Autrata, che è adesso membro del team e che qui, nell’ospedale SVETI VID, ha fondato un altro grande centro di chirurgia oftalmologica in età pediatrica.

LASER PER BAMBINI
Prof.dott. Rudolf Autrata (PDF)
Il periodo dello sviluppo più intenso della visione è proprio dai 2 agli 8 anni. In quel periodo si può fare di più, nonostante il fatto se si tratti di cataratta, vizio di rifrazione, glaucoma o di un altro problema. Gli interventi eseguiti più tardi hanno un minore effetto, così i primi controlli oculistici in occasione dell’inizio della scuola vengono considerati tardivi.

CORREZIONE DIOTTRICA CON LASER NEI BAMBINI

La correzione diottrica con laser si applica nell’oftalmologia da più di 15 anni. Si esegue in certi casi indicati quando le correzioni convenzionali con occhiali o lenti non portano all’ottenimento di una buona acuità visiva. L’obiettivo primario della correzione diottrica con laser nei bambini non è quello di togliere gli occhiali, le lenti, ma di trattare l’ambliopia con un’adatta correzione diottrica, vale a dire creando le condizioni per lo sviluppo di una maggiore acuità visiva. In questo si differenzia l’applicazione di questo metodo in relazione alle procedure con laser negli adulti, più precisamente nelle persone al di sopra dei 18 anni, quando lo sviluppo funzionale della visione è finito.

È molto importante perché si sa che la reazione non può mancare nella prima infanzia, quando quasi l’80 per cento dei problemi nei bambini si può risolvere con successo. Il periodo dello sviluppo più intenso della vista è proprio quello dai 2 agli 8 anni. In quel periodo si può fare di più, nonostante il fatto se si tratti di cataratta, vizio di rifrazione, glaucoma o un altro problema. Gli interventi eseguiti più tardi hanno un minore effetto, così i primi controlli oculistici in occasione dell’inizio della scuola sono ritenuti tardivi da parte degli esperti. Aspettare fino ai 18 anni per fare la correzione con laser ha senso solo se l’acuità visiva è conservata, e con il laser si vuole eliminare la “dipendenza” da occhiali o da lenti a contatto. Anche quando la diottria è instabile, questo non è un ostacolo per il laser. Con la correzione il paziente ottiene un’immagine chiara e nitida, ed eventuali cambiamenti della diottria si possono “correggere di nuovo” con il laser. Invece, se lo sviluppo della vista è stato impedito nella prima giovinezza a causa dell’impossibilità di portare gli occhiali e le lenti a contatto, non ha senso aspettare le procedure con laser fino ai 18 anni, perché allora non esistono più possibilità per la correzione della funzione visiva.

Le indicazioni per l’applicazione del laser nei bambini in tenera età sono:

  1. Un’elevata differenza di diottrie tra i due occhi, o un’elevata diottria in entrambi gli occhi.
  2. Lo strabismo accomodativo, vale a dire l’occhio storto, come conseguenza di un’elevata presbiopia non corretta.
  3. La chirurgia refrattiva ha dato i risultati nei bambini con bisogni speciali (distrofia muscolare, autismo, paralisi cerebrale, sindrome di Down), quando, a causa di una comunicazione aggravata è difficile eseguire la correzione con occhiali o lenti a contatto.
  4. Da danni e irregolarità superficiali della cornea, offuscamenti superficiali, cicatrici, distrofie. Da più di 15 anni mi occupo dell’oftalmologia pediatrica e la chirurgia refrattiva nei bambini e della chirurgia dello strabismo. Ho pubblicato molti lavori su famose riviste oftalmologiche altamente citate: Journal of Cataract and Refractive Surgery, Ophthalmologica, European Journal Of Ophthalmology. Sono stato premiato più volte a convegni professionali dedicati a questo tema.

Ho pubblicato i resultati dello studio di 13 anni nell’applicazione delle procedure di rifrazione e terapeutiche con laser in certe indicazioni nei bambini.
Gli stessi risultati sono stati pubblicati da parte di un grande numero dei miei cari e rispettabili colleghi di tutto il mondo:
Il dott.Lawrence Tychsen, professore di oftalmologia di Washington (St Louis Children’s hospital), Jorge L. Alio, Alicante, Spagna, (Catedratico de Oftalmologia, Universidad Miguel Hernandes), il prof. Evelyn A. Paysse, M.D professore di oftalmologia e pediatria, (Baylor College of Medicine, Texas Children’s Hospital, Houston), Marguarite McDonald, professore di oftalmologia, presso le Università di New York e New Orleans, specialista in chirurgia refrattiva e cornea, (presidente fino a poco tempo fa dell’Associazione Internazionale per la chirurgia refrattiva, ISRS, presso l’Accademia Americana di Oftalmologia) MD,William F. Astle, Università di Calgary, Canada, il direttore regionale di Alberta Children’s Hospital e molti altri esperti eminenti: il dott. Paulo Nucci, il dott. Michael O.Kneefe.

Tutti gli interessati possono trovare queste pubblicazioni sulle pagine dell’internet, attraverso il sito www.PubMed.gov (key words: Pediatric Refractive Surgery), dove troveranno gli autori nominati e le loro pubblicazioni.
Il medico è obbligato ad essere informato e ad essere al corrente di moderni metodi di trattamento, e nello stesso tempo è obbligato ad informare i pazienti sulle possibilità di trattamento.

Prof. Dr. Rudolf Autrata, PhD, MBA
Professor of Ophthalmology and Director of Paediatric Ophthalmology Clinic of Masaryk University of Brno, Czech Republic
President of the Czech Association for Paediatric Ophthalmology and Strabismus
Professor-Consultant – Head of the Paediatric Ophthalmology Department of Special Hospital Sveti Vid, Belgrade, Serbia.

Oftalmologia Pediatrica
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    Oftalmologia Pediatrica

    Professore di oftalmologia e direttore della clinica oftalmologica pediatrica dell’Univeristà Masarykova, Brno, Repubblica Ceca.

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