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STRABISMO

STRABISMO (deviazione degli assi visivi) rappresenta un’anomalia della posizione degli occhi e della visione binoculare, in realtà, un’anomalia motoria e sensoriale. Significa praticamente l’impossibilità di dirigere contemporaneamente entrambi gli occhi, cioè delle linee visive verso un punto fissato e di formare un’immagine unica guardando con entrambi gli occhi.
L’ortoforia rappresenta una posizione normale degli occhi. L’eteroforia (strabismo latente) rappresenta un’irregolarità discreta della posizione degli assi visivi, che, mediante la fusione, vengono in una posizione approssimativamente parallela. Il disturbo può essere diagnosticato con certi test. L’eterotropia rappresenta uno strabismo manifesto, chiaramente espresso. Esistono più tipi di strabismo: congenito, acquisito, con la deviazione verso l’interno o verso l’esterno, verso l’alto o il basso, in un occhio (monoculare) o alternato (un occhio è fissante e l’altro è deviato, oppure alternati), con il seguimento del movimento dell’occhio sano o il ritardamento nella stessa posizione, ecc. Lo strabismo è un fenomeno frequente (4-8 percento della popolazione), con la metà di ambliopi in quel gruppo. Compare a qualsiasi età, più spesso nei bambini in età prescolare. L’ambliopia segue lo strabismo e quasi un paziente con strabismo su due ce l’ha. L’ambliopia rappresenta l’impossibilità di avere un’immagine chiara e nitida, nonostante una correzione diottrica correttamente eseguita.
Il motivo di questo è più spesso una correzione tempestiva persa o eseguita in un modo impropriato o una correzione aggravata da un’enorme differenza di diottrie fra i due occhi (anisometropia), che con i mezzi ausiliari di standard, occhiali o lenti, viene difficilmente tollerata. Nella lotta contro l’ambliopia si insiste su una buona correzione del vizio di rifrazione, e quando esiste l’anisometropia, il metodo di scelta è una delle procedure refrattive con il laser ad eccimeri o altre.
Certamente, né il laser né qualsiasi altra procedura possono “costruire” la visione, bensì si può solo correggere la diottria, e qualora esista un potenziale visivo conservato, l’ambliopia può essere in parte ridotta. L’ambliopia e lo strabismo rappresentano un grande problema, sia per l’individuo che per la società (una scelta limitata di professioni, un grande pericolo di ferite, e simile). Per la formazione di una visione binoculare normale è necessario che l’immagine che si crea sui punti corrispondenti della retina di entrambi gli occhi sia nitida. Tale immagine chiara nell’infanzia è condizione preliminare per lo sviluppo normale della funzione visiva.
La visione binoculare si forma approssimativamente a tre mesi di vita. Per questo sono necessarie la forma e la posizione normali dell’occhio, un apparato di rifrazione sano, vale a dire l’occhio senza errore di rifrazione o con una correzione di vizio di rifrazione eseguita tempestivamente e in un modo appropriato, con un’anatomia conservata e una funzione conservata dei muscoli che muovono l’occhio, un sistema nervoso sano, una funzione conservata dei nervi che attivano i muscoli dell’occhio e armonizzano i loro movimenti, il centro per la visione dove si accolgono e si analizzano gli stimoli visivi ricevuti che arrivano da entrambi gli occhi e dove si forma un’immagine unica.
Se a uno di questi livelli compare un disturbo nella prima infanzia, viene turbata la formazione della visione binoculare, funzionale. L’occhio che non fissa, “scappa”, e se l’ostacolo esiste in entrambi gli occhi, compare anche il nistagmo (movimenti rapidi incontrollati e involontari dell’occhio), con un’ambliopia profonda. Questo ostacolo può essere anche la cataratta congenita, il glaucoma con un danno al nervo ottico, ma anche la ptosi con copertura delle pupille (palpebra abbassata), come anche le occlusioni terapeutiche durature – dunque, tutto quello che turba la penetrazione della luce nell’occhio e la formazione dell’immagine sulla retina, o contribuisce alla formazione di varie immagini in entrambi le retine.
Lo strabismo può comparire anche più tardi nella vita in tutti gli stati e malattie oculari che durano più a lungo: una diottria non corretta, offuscamento della cornea, cataratta, malattie della retina e del nervo ottico, il danno del sistema nervoso nell’ambito di ferite o malattie, come anche un trauma psichico senza una causa organica visibile, e simile. Nei bambini compare più spesso lo strabismo convergente (la deviazione verso l’interno), e negli adulti lo strabismo divergente (la deviazione verso l’esterno).
La prevenzione dell’ambliopia e dello strabismo si può realizzare prima di tutto con una precoce scoperta e una correzione del vizio di rifrazione (presbiopia, astigmatismo, miopia), poi, con certi esercizi e con un’occlusione controllata (chiusura) dell’occhio migliore affinché si forzi “l’occhio pigro”. Non molto tempo dopo questo trattamento si esegue la correzione chirurgica dello strabismo per ridurre o eliminare la deviazione basale residua dopo la correzione eseguita. Qualora il motivo di ambliopia e di strabismo sia un ostacolo che chiude l’asse visivo (ptosi, cataratta), prima si effettua la “liberazione” dell’asse visivo, dunque l’intervento di ptosi o di cataratta, e poi l’intervento di strabismo. Un intervento precoce di cataratta nei bambini con applicazione di impianto intraoculare con il quale si ottiente la correzione diottrica è una delle condizioni preliminari più importanti nella lotta contro l’ambliopia e lo strabismo. Si è mostrato che l’intervento di cataratta nei bambini con l’inserimento contemporaneo di una lente intraoculare corregge la visione molto meglio che una correzione dell’afachia con occhiali o lenti a contatto, e che con questo si riduce il grado di ambliopia. Quando l’asse visivo si libera con l’intervento di cataratta e con l’impianto si risolve anche il problema refrattivo, si continua con il programma di esercizi e trattamenti occlusivi. Nei bambini va seguito regolarmente il cambiamento della correzione, che, certamente, non è enorme, come quella dell’afachia, bensì corrispondente alla normale crescita fisiologica dell’occhio.
È una buona strada verso la prevenzione dello strabismo, e qualora ne esista un certo grado anche dopo l’intervento di cataratta, si esegue il trattamento operativo. Se lo strabismo compare presto, fino a 6 mesi di vita, si pianifica un intervento precoce al più tardi fino ai due anni di vita. Se compare più tardi, dai due ai sei anni, si deve anche insistere su una buona correzione dell’errore di rifrazione (presbiopia, astigmatismo) e dopo rimuovere chirurgicamente la deviazione residua. Più tardi nella vita, quando esiste un alto grado di ambliopia, l’intervento di strabismo ha un senso più estetico che funzionale. In quel caso la visione binoculare è giù persa. Negli strabismi paralitici si tiente presente di riposizionare operativamente l’occhio in una posizione con la quale si perdono doppie immagini. L’intervento di strabismo ha il compito di riposizionare l’occhio in una posizione adeguata, spostando e regolando connessioni muscolari. L’intervento si fa in anestesia generale, senza bisogno di essere ricoverati. L’approccio chirurgico, come anche il comfort anestesiologo sono adattati a un’ospedalizzazione sempre più breve ed a un ricovero più veloce.
Nell’ospedale specializzato SVETI VID, il problema di strabismo e ambliopia si osserva complessivamente, con un approccio consorziale del team composto da esperti del campo della chirurgia refrattiva e di cataratta, la chirurgia di strabismo in collaborazione con un neurologo. Qui, in un luogo esistono possibilità ideali per l’intervento di cataratta con la risoluzione contemporanea dei problemi refrattivi, come anche la correzione diottrica con il laser con la quale l’angolo di strabismo viene in parte ridotto, e in alcuni casi viene anche corretto lo strabismo solo con la correzione diottrica. Un intervento aggiuntivo di strabismo riposiziona definitivamente l’occhio in una posizione normale o nella posizione più vicina a quella normale.

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    Professore di oftalmologia e direttore della clinica oftalmologica pediatrica dell’Univeristà Masarykova, Brno, Repubblica Ceca.

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