Specijalna bolnica SVETI VID je jedinstvena ustanova na ovim prostorima sa posebno formiranim odeljenjem za makulu, sa kompletnom dijagnostikom i tretmanom oboljenja žute mrlje i hirurgijom makule.
Radi boljeg razumevanja funkcije pojedinih delova ljudskog oka, ono se često poredi sa foto aparatom. Svetlost prolazi kroz prozirne strukture oka (rožnjača, sočivo, staklasto telo, što bi odgovaralo optičkom delu), prelama se i fokusira na zadnjem delu oka – mrežnjači. Mrežnjača se ponaša kao film foto aparata, absorbuje i pretvara svetlo u nervne impulse koji putuju do mozga, gde se vrši analiza i stvara svest o posmatranom predmetu, odnosno dobijamo sliku posmatranog predmeta.
Specijalni deo mrežnjače zadužen za centralni vid i razlikovanje detalja je MAKULA ili žuta mrlja. Ona obiluje fotoreceptorima – ćelijama koje primaju vizuelnu draž i prenose je nervnim elementima. Gust raspored receptora čepića (cone) u makuli omogućuje oštrinu vida, zapažanje detalja i raspoznavanje likova, čitanje, pisanje, prepoznavanje boja,…
Oštećenja makule vode vremenom do gubitka centralnog vida – „centralno slepilo“. Pošto je periferni vid očuvan, ovo nije kompletno slepilo, pa se pacijent kroz program rehabilitacije vida uči da koristi periferni vid, uz pomagala – low vision sistemi.
Degeneracija žute mrlje jedan je od gorućih problema u oftalmologiji modernog doba. Vezana je za populaciju koja stari i nosi naziv senilna makularna degeneracija (ARMD), ali se sve češće viđa i kod mladjih. Javlja se u dve forme: suva (dry AMD ) i vlažna (wet AMD) forma.
Promene u makuli se viđaju i kod visoke kratkovidosti (miopna makulopatija), kao i u urođenim degenerativnim progresivnim oboljenjima (juvenilna makularna degeneracija). Makula strada i u nekim sistemskim oboljenjima (diabetes) ili inflamatornim i infektivnim oboljenjima.
Faktori rizika za AMD
Rizik nastanka senilne makularne degeneracije značajno raste sa godinama života. U populaciji od 65 do 75 godine rizik oboljevanja je oko 10 – 20 procenata. Od 75 do 85-te godine starosti rizik je već 35 procenata.
Genetska predispozicija je bez sumnje važan faktor rizika. Deca roditelja sa ARMD svakako imaju povećan rizik ranijeg oboljevanja.
Opasnost predstavlja preterano izlaganje posebno plavom delu svetlosnog spektra, a naročito kod osoba osetljivijih na svetlo i svetle puti. Preporučuje se nošenje naočara sa zaštitnim filterom, posebno na moru ili snegu.
Ostali faktori rizika su istovetni faktorima rizika za nastanak ateroskleroze: pušenje, povišen nivo lipida u krvi, nedostatak nekih vitamina u ishrani (C, E, A).
Hipertenzija i kardiovaskularni poremećaji mogu ubrzati razvoj promena.
Pušači čiji bliski rođaci imaju degeneraciju makule su pod dva puta većim rizikom oboljevanja.
Simptomi
Rezultat oštećenja makule je poremećaj centralnog vida, bez mogućnosti korekcije naočarima, uz očuvanje perifernog vida, tako da se ne radi o kompletnom slepilu. Pacijent treba da se javi oftalmologu ukoliko primeti simptome poput smanjene kontrastne osetljivosti, produžene adaptacija na mrak, smanjene vidne oštrine, pojave mrlje u centru vidnog polja (centralni skotom), ili krivljenje slika,…
Mada zahvata oba oka, ovo oštećenje obično nije podjednako zastupljeno istovremeno, pa se „boljim“ okom kompenzuje pad vida i stoga pacijent i ne primeti na vreme prve promene. Pošto promene u makuli ne bole i u početku dovode samo do diskretnih poremećaja vida, koje se pri binokularnom gledanju (sa oba oka) i ne primete, najbolje je sprovoditi redovne oftalmološke preglede – na 6 meseci, ili napraviti test kod kuće (povremeno testirati svako oko zasebno, posmatranjem šeme sa kvadratićima). Zapažanje nepravilnosti oblika kvadratića ili zamućenje u centralnom delu Amslerove rešetke je alarm za posetu oftalmologu.
Sa daljim napredovanjem makularne degeneracije vidna oštrina sve više pada, do gubitka sposobnosti čitanja, i nemogućnosti raspoznavanja lica sagovornika.
Dry AMD – suva makularna degeneracija
Promene nastaju u nivou retinalnog pigmentnog epitela (RPE) i Bruchsove membrane (extracelularni prostor izmedju RPE i vaskulature horoidee, bogat kolagenom). Kao posledica metaboličkih promena i nemogućnosti RPE da odigra ulogu zaštite i „čistača“, dolazi do nagomilavanja „neprerađenog“ materijala u vidu depozita (druza), koje otežavaju normalan transport materija između horoidee i mrežnjače, smanjujući ishranu makule preko horoidee.
Razbacane u diskontinuitetu ili konfluentnog izgleda, izmedju RPE i Bruchsove membrane, druze predstavljaju sliku suve makularne degeneracije. Oštećenja sporo napreduju i centralni vid nije odmah ugrožen. Napredovanjem bolesti nastaju manji, pa veći defekti u vidnom polju i centralnoj slici .Odizanje i destrukcija pigmentnog sloja je uvod u težu formu makularne degeneracije (atrofična forma), sa propadanjem vida.
Suva forma makularne degeneracije daleko je češća od vlažne (90 procenata pacijenata sa degeneracijom makule). Pošto postoji opasnost da predje u vlažnu formu, koju karakteriše fudroajantni gubitak vida, veoma je važno obučiti pacijenta za samokontrolu vidne funkcije, kako bi se simptomi blagovremeno uočili i započeo tretman.
Terapija suve makularne degeneracije
Rani simptomi nastaju polako u vidu zamagljenja u centru vidnog polja, otežanog vida u sumrak, duže adaptacije na mrak, teškoća u raspoznavanju lica.
Čim se uoče prve promene na OCT-u,savet je da se radi SMPL laser kako bi se usporilo napredovanje bolesti I sprečio potpuni gubitak vida(geografska atrofija).
Efekat lasera se ispoljava nakon mesec ili dva,medjutim iskustvo je pokazalo da pacijenti već nedelju dana nakon lasera primećuju subjektivno poboljšanje u vidu.
Prednost SMPL lasera jeste to što se može ponavljati više puta godišnje bez ikakvih neželjenih efekata.Samim tim se efekat terapije održava duži vremenski period. U prevenciji,kao I uz terapiju laserom,savetuju se antioksidanti: vitamini, gingko preparati, Zn, Se, Lutein, Zeaxantin, fizička aktivnost, izbegavanje pušenja, zaštita od jake, pretežno plave svetlosti.
U odmaklim stadijumima,dolazi do trajnih oštećenja centralnog vida(geografske atrofije). Periferni vid ostaje očuvan duže I tada naočare ne mogu pomoći pri čitanju, već samo pomagala u vidu lupa ili teleskopa. Obuka u radu sa tele-monitorskim sistemima i mobilnim i fiksnim obavlja se u centru za slabovidost u SVETOM VIDU ( LVA).
Takodje,Specijalna bolnica SVETI VID je jedna od retkih ustanova u svetu, koja se bavi hirurgijom makule i implantacijom minijaturnih intraokularnih teleskopskih sočiva (MIT), što predstavlja veliki komfor u odnosu na klasična eksterna pomagala.
Wet AMD – vlažna makularna degeneracija i CNV
Horoidea, odnosno sudovnjača, je ovojnica oka koja sadrži krvne sudove i hrani mrežnjaču koja leži na njoj. Ona je obavijena tankom membranom koja se zove Bruhsova membrana, ili baza pigmentnog epitela mrežnjače.
U stanjima ishemije, vaskularnih poremećaja, metaboličkih promena, oksidativnog stresa, sa nastalim promenama na nivou RPE, priroda nastoji da „popravi“ defekt stvarajući novonastale krvne sudove (horoidna neovaskularizacija ili CNV), čime se još više ruši arhitektonika tkiva. Novonastali krvni sudovi su lošeg kvaliteta, dolazi do izlivanja tečnosti i krvi ispod i u mrežnjaču. Ovo su odlike vlažne forme degeneracije makule, ali se takva slika vidi i u drugim eksudativnim makulopatijama sa CNV-em. Destrukcija se u ovom tipu degeneracije dešava fulminantno, i na kraju završava definitivno ožiljkom, bez funkcionalnog tkiva.
CNV se javlja u 5 – 10 procenata ljudi sa patološkom kratkovidosti. Zbog rasta očne jabučice, izduženje po centralnoj osovini dovodi do istanjenja ovojnica oka i formiranja „stafiloma“ tj. ispupčenja na zadnjem delu, u predelu makule. Ovo je predispozicija za nastanak CNV, zbog mogućnosti nastanka pukotina u donjem sloju mrežnjače, ispod pigmentnog epitela. Kroz ove pukotine prodiru novoformirani krvni sudovi horoidee – CNV, koji destruiraju pigmentni i neurosenzorni aparat mrežnjače, dovodeći do izrazite i nepovratne destrukcije centralnog vida. Do pojave PDT-a nije bilo mogućnosti za efektivan tretman CNV u ovim stanjima na oku.
Terapija vlažne makularne degeneracije
Terapijski pristup je do pre nekoliko godina bio vrlo sužen, dok se danas može delovati i u slučaju vrlo agresivnih formi u smislu da se zaustavi napredovanje
oboljenja, ukoliko se reaguje na vreme.
Svakako, prevencija i otklanjanje faktora rizika su i dalje na prvom mestu. Danas se primenjuje kombinacija SMPL lasera i aplikacija anti VEGF lekova u oko.
aVEGF(lekovi protiv vaskularnog endotelijalnog faktora rasta)
Kod vlažne forme makularne degeneracije (WET AMD), kao i kod svih makulopatija sa neovaskularizacijom i edemom makule (miopna makulopatija, diabetični edem makule, cistoidni makulatni edem, edem kod okluzije retinalnih vena), lečenje se sastoji u primeni intravitrealnih injekcija – aVEGF odnosno inhibitora angiogeneze i neovaskularizacije.Ovi lekovi imaju zadatak da „eliminišu“ patološke krvne sudove, i smanje eksudaciju i hemoragije-a. Time se postiže smanjenje otoka i blokada „nastajanja“ novih krvnih sudova, koji u uslovima ishemije, razaraju funkcionalno tkivo RPE i fotoreceptora. Za razliku od ranijih generacija danas se proširila generacija lekova za selektivnu primenu u oftalmologiji.
SMPL laser- tretman u slučaju vlažne makularne degeneracije je potrebno raditi kombinovano sa primenom intraokularnih injekcija aVEGF-a, čime se efektnije
smanjuje produkcija faktora angiogeneze. Time se smanjuje krvarenje, neovaskularizacija i otok.Tretman je siguran,bez povrede tkiva I neželjenih efekata
stoga je moguće ponavljanje tretmana više puta.
Rano prepoznavanje problema i blagovremena primena terapije je ključno kako bi se smanjio rizik od fudroajantnog, nepovratnog gubitka centralnog vida.
Epiretinalne membrane su vrste membrana koje nastaju zbog rasta ožiljnog tkiva na površini makule.
Kada se ova membrana kontrahuje, tkivo mrežnjače se deformiše,a na površini makule nastaju nabori krive i deformišu sliku posmatranih predmeta.
Postoji više uzroka, a najčešći je posteriorno odvajanje staklastog tela (posterior vitreous detachment-PVD ). PVD je fiziološka pojava koja nastaje sa godinama. Nekada prolazi bezazleno,dok u nekim situacijama, može doći do sitnih pukotina usled cega dolazi do nastanka ožiljka preko makule.Drugi, ređi uzroci uključuju intraokularnu upalu, odvajanje mrežnjače ili teške povrede oka.
Simptomi
Simptomi epiretinalne membrane variraju od blagih do teških i mogu zahvatiti jedno ili oba oka.
Obično se javljaju nakon 50. godine, a češći su kod osoba starijih od 70 godina.
Dolazi do smetnji u centralnom vidu,koji može biti zamućen ili deformisan(metamorfopsije), što otežava čitanje ili obavljanje zadataka na blizinu.
U težim slučajevima može postojati centralno područje bez vida (skotoma), dok periferni vid ostaje očuvan.
Dijagnoza je jednostavna, postavlja se pregledom mrežnjače na široku zenicu i procenom stepena razvoja pomoću OCT-a. OCT detaljno prikazuje membranu i beleži deformacije koje ona uzrokuje na površini mrežnjače.
Lečenje
U ranim fazama, obično nije potrebna operacija. Preporučuju se redovni pregledi sa OCT-om.
Kada dođe do pogoršanja smetnji zbog krivljenja slike,nemogućnosti razlikovanja detalja i pada vidne oštrine,radi se operacija radi uklanjanja membrane. (vitrektomia+peeling membrane)
Iskusni hirurg pomoću specijalnih instrumenata pažljivo odvaja membranu sa površine makule.
Kada je tkivo oslobođeno, makula se izravnava i vid se postepeno obnavlja.
Makularna pukotina(makularna rupa) je defekt u dubini tkiva makule i zahteva hitnu operaciju.
U normalnim uslovima, kako starimo, staklasto telo se odvaja, odnosno povlači se od makule bez izazivanja oštećenja ili posledica po vid(Posterior vitreus detachment- PVD).
Međutim, kod nekih ljudi postoji jaka pripojenost za makulu, pa nagla kontrakcija može dovesti pucanja tkiva i nastanka rupe u makuli(macular hole).
Makularna rupa se takođe može javiti nakon tupe povrede oka, kod visokog stepena kratkovidosti (miopije) ili kao komplikacija hroničnog makularnog edema.
Simptomi
Klinički znaci makularne pukotine mogu varirati: od pacijenata koji su u početku potpuno bez simptoma do značajnog gubitka vida i pojave slepe mrlje u centru
vidnog polja (skotom).
Metamorfopsija (iskrivljena percepcija linija i slike ) je takođe veoma česta, kao i makropsija i/ili mikropsija (viđenje objekata većim ili manjim nego što zaista jesu).
Veoma karakterističan simptom ovog stanja je viđenje „prekinutih linija“.
Lečenje
Najbolji efekti se postižu ukoliko se operacija uradi što pre,čim se primete simptomi.
Operacija se naziva vitrektomija. Radi se o mikrohirurškoj tehnici sa veoma malim rezovima koji ne zahtevaju šivenje.
Tokom operacije uklanjaju se sve strukture koje stvaraju trakciju na makuli — staklasto telo, epiretinalna membrana ili unutrašnja granična membrana mrežnjače.
Na kraju operacije ubrizgava se mehurić gasa u unutrašnjost oka, koji pomaže u zatvaranju makularne rupe. U narednim danima nakon operacije pacijent mora da održava određeni položaj (najčešće sedeći ili sa licem okrenutim nadole), u zavisnosti od vrste i trajanja prisutnosti gasa.
Rezultati operacije su bolji što je bolest u ranijoj fazi i što je rupa manja. U ranim slučajevima postoji visok procenat zatvaranja rupe i značajno poboljšanje vidne
oštrine, za razliku od uznapredovalih slučajeva ili makularnih pukotina kod pacijenata sa visokom miopijom.
OCT (Optical Coherence Tomography) je brz, neinvazivan postupak „skeniranja“ mrežnjače i uočavanja promena na svim nivoima. Predstavlja zlatni standard u dijagnostici mrežnjače.
DIGITALNA ANGIOGRAFIJA
Snimanjem očnog dna po prethodno intravenskom ubrizgavanju kontrasta (fluoresceina), markira se „krvotok“ očnog dna i zapažaju zone abnormalnosti u vidu propuštanja boje kroz zid krvnog suda. Ovako se lako diferenciraju dve osnovne podforme vlažne makularne degeneracije – okultna i klasična, čija se prognoza razlikuje.
FAF – FUNDUS AUTOFLUORESCENCA je nova, neinvazivna dijagnostička mogućnost od velikog značaja za brzu detekciju ranih metaboličkih promena na nivou RPE, koje su osnova za nastanak degenerativnih, distrofičnih oštećenja makule, papile ili cele mrežnjače (atrofična makularna degeneracija, stargardt, retinitis pigmentosa i sl.).
OCTA, najnovija, neinvazivna imaging tehnika, bez kontrasta, bez igle, za prikaz abnormalne vakulature kroz više preseka, u nekoliko nivoa (neinvazivna angiologija). Mogu se uočiti promene ispod nivoa makule, pre nego nastane eksudacija i krvarenje.
Zahvaljujući savremenoj tehnologiji i novoj imaging dijagnostici danas smo u mogućnosti da jasno diferencijalno dijagnostikujemo pojedina oštećenja u makuli, da ih rano otkrijemo i promenimo adekvatno lečenje.
Makularna hirurgija predstavlja deo vitreoretinalne hirurgije. Specijalna bolnica Sveti Vid je uvela ovu kao i mnoge druge metode metoda na prostor bivše Jugoslavije 1997.godine dovodjenjem svetskog eksperta za ovu oblast hirurgije oka. Do tada su se,u našoj zemlji,problemi na makuli smatrali nerešivim.
Hirurgije makularne pukotine(macular hole) I epiretinalne membrane(macular pucker) se u Svetom Vidu rutinski i uspešno izvode zahvaljujući medjunarodno
priznatim svetskim hirurzima.
Minijaturni implantibilni teleskop
Pomoć umesto lupa i teleskopa
Gorući problem ljudi sa makularnom degeneracijom jeste nemogućnost čitanja i razlikovanja detalja. Lupe i teleskopski sistemi bili su donedavno jedini izbor. Danas to više ne mora da bude tako. Hirurška implantacija teleskopskog sočiva može zauvek otkloniti ove smetnje.
Scharioth macula lens (SML) je teleskopsko intraokularno sočivo koje se hirurškim putem implantira u oko i daje uveličanje slova i detalja sa mogućnošću slobodnog kretanja. Pruža veći komfor od externih teleskopskih sistema u naočarima.
Implantira se u bolje oko, kao add-on Iol.
Potpuno nova tehnologija u dizajnu optičke zone omogućuje dodatnu jačinu od +10 D, bez uticaja na vid na daljinu i širinu vidnog polja (izum Prof Gabora B. Schariotha).
Lupe, teleskopski sistemi i naočare jesu pomoć za uveličanje slova pri čitanju kod makularne degeneracije, ali uz istovremeno ograničenje slobodnog funkcionisanja i kretanja. Zato je savremena oftalmologija odgovorila zahtevima ovih ljudi novim hirurškim mogućnostima.
Ko su kandidati za SML
– suva, odmakla forma AMD
– vlažna forma AMD, u završnom stanju (oziljna forma) bez exudacije, kada su iscrpljene mogućnosti lečenja aVEGF-om.
– miopna makulopatija
– diabetična retinopatija
– urođena retinalna oboljenja
– posle makularne hirurgije
– posle vitrektomije sa skidanjem membrana sa makule ili hirurgije makularne rupture (macular hole)
Primenjuje se kod pacijenata nakon operacije katarakte (pseudophakia) sa odmaklom AMD, daje mogućnost jednostavne i sigurne solucije da obnove vid na blizinu, oštećen usled makularne degeneracije.
Može se primeniti istovremeno sa operacijom katarakte, u istom aktu, ali se savetuje da se ipak prvo uradi phacoemulzifikacija, i potom proceni da li je pacijent kandidat za SML.
Zašto je SML u prednosti u odnosu na LVA (Low Vision Aid) sisteme
– daje dovoljno uveličanje slike -2,5 puta, a bez uveličanja centralnih defekata u vidnom polju, koji postoje zbog destrukcije u makuli
– vid na daljinu ostaje nepromenjen
– nema redukcije u vidnom polju
– cenovno dostupnije od ranijih generacija implantibilnih teleskopa
– dostupno od 2010. godine
– reverzibilno postoji mogucnot lake explantacije
– revolucionarno nova tehnologija sa dokazanom add-on platformom, sa specijalno dizajniranom centralnom optičkom zonom pruža veliku jačinu prelamanja od +10 D
Za razliku od externih pomagala Macula Lens uveličava sliku, a ne i skotome u centralnom vidu i stvara manju refraktivnu grešku i bolji vidni kvalitet.
Stalno prisistvo u oku, čini da se pacijent bolje adaptira na veliko uveličanje.
Sa treningom, oni značajno popravljaju brzinu čitanja.
Odluka o implantaciji sledi nakon pregleda kojim utvrdjulemo vidnu oštrinu na daljinu, kao i blizinu.
– pacijent mora imati vidnu oštrinu za daljinu, ne manje od 0.05
– vid na blizinu, sa korekcijom naočarima sa +2.5 D na 40 cm, odnosno sa +6 D, na 15 cm.
Kod svih low vision pomagala koristi se ovaj test (pacijent mora razumeti princip redukovane distance za čitanje, sa povečanjem, uveličanja) ukoliko se sa dodatom korecijom oseti komfornije u čitanju, kandidat je za SML.
Pacijent mora biti motivisan, da popravi vid na blizu i brzinu čitanja.
Hirurgija traje kratko, 10 min.
Radi se u lokalnoj anesteziji, bez bola.
Rez je mali 2,2 mm
Bez ostajanja u bolnici.-out-patient.
Hirirške procedure izvodi Prof. dr Pavel Rozsival, koji je aktivno učestvovao u sprovodjenju studije o implantibilnim teleskopima.
Posvećen je hirurgiji prednjeg segmenta oka, operacijama katarakte, refraktivnim hirurškim procedurama, sa primenom različitih, po potrebi pacijenta, intraokularnih implanata.
Jedan od vodećih članova internacionalnog udruženja za intaokularne implante, predavač po pozivu na svetskim oftalmološkim skupovima, na temu implantibilnih intraokularnih minijaturnih teleskopa. Takodje, zavidan broj implantacija SML-a, Prof. dr Arpad Bereczki, vitreoretinalni hirurg, posvećen problemima makule, makularne hirurgije, kao i refraktivne hirurgije.