SVETI VID je angažovao jednog od najboljih svetskih hirurga – profesora za dečiju problematiku oka, prof.dr Rudolfa Autratu, koji radi SVE VRSTE INTERVENCIJA kod dece, sa preko 25 godina hirurškog iskustva, tako da smo prvi na Balkanu počeli lečiti slabovidu decu koristeći Excimer laser kod najmladje populacije.
Na ovu temu se održavaju svetski kongresi i dele nagrade najuspešnijima u toj oblast. Tako je SVETI VID na poslednjem evropskom kongresu za kataraktu i refraktivnu hirurgiju 2018. godine dobio PRVU NAGRADU za lečenje dečije slabovidosti (ambliopije).
Urodjena katarakta predstavlja smetnju za razvoj vida i uzrokuje slabovidost.
Ukoliko je sočivo zamućeno u celosti, svetlost ne prodire u oko i vid se neće razviti.
Slabovidost nastaje vrlo brzo, posebno kada je katarakta samo na jednom oku, i kada se ne operiše rano.
Rana operacija katarakte kod beba, već sa nekoliko meseci, stvara uslove za razvoj vida. Tada se implantira odgovarajuće intraokularno sočivo, koje ostaje u oku zauvek.
Pri odabiru sočiva koje se ugrađuje, uzima se u obzir uzrast deteta i potencijal ka razvoju pseudofakne kratkovidosti, odnosno kratkovidosti koja se javlja godinama nakon operacije katarakte.
Ugradnjom odgovarajućeg intraokularnog sočiva (pseudophakia), postiže se puno bolja korekcija i razvoj vida nego ukoliko bi se operacija radila bez ugradnje sočiva (aphakia), sa korekcijom naočarima izuzetno visoke dioptrije (debela stakla). U retkim situacijama se oko ostavlja bez ugradnje implanta, i to kod veoma malog, nerazvijenog oka (nanophthalmus), disgeneze prednjeg segmenta, upalnih procesa.
Nakon operacije su neophodne redovne kontrole, nedelju dana, mesec dana, tri, šest meseci i godišnje, kako bi se preduzimali pleoptički tretmani slabovidosti.
Sa rastom deteta, nakon nekoliko godina će eventualna promena dioptrije biti korigovana naočarima, kontaktnim sočivom, ili laserom.
Tada je vid deteta već razvijen i dodatna dokorekcija još više popravlja vidnu oštrinu.
Ako katarakta nije gusta i vidna osovina je čista, nije onemogućen prolaz svetlosti, kao stimulusa za razvoj vida, pa je opasnost od jake slabovidosti manja i može se sačekati sa operacijom do momenta kada nastane pogoršanje vida. Sočivo je neophodno za akomodaciju kod mladih, pa se kod minimalnih zamućenja kod dece ne žuri sa operacijom, čime je očuvan vid na blizu.
U slučaju traumatske katarakte, operaciju treba raditi što pre.
Pri operaciji se može planirati i multifokalni implant, kod nešto starije dece, kada slabovidost nije velika. Ovakav implant će približno zameniti izgubljenu akomodaciju, dajući zadovoljavajuću vidnu oštrinu na blizinu, daljinu i srednjoj udaljenosti.
Operacija urođene katarakte u ranom uzrastu će dati šansu za razvoj vida, ali intenzivan tretman slabovidosti se savetuje nakon operacije (zatvaranje boljeg oka, ili naizmenično) radi treniranja slabijeg oka da preuzme funkciju i da se uspostavi binokularni vid.
Ako katarakta nije gusta i vidna osovina je čista, nije onemogućen prolaz svetlosti, kao stimulusa za razvoj vida, pa je opasnost od jake slabovidosti manja i može se sačekati sa operacijom do momenta kada nastane pogoršanje vida. Sočivo je neophodno za akomodaciju kod mladih, pa se kod minimalnih zamućenja kod dece ne žuri sa operacijom, čime je očuvan vid na blizu.
UROĐENI GLAUKOM je ozbiljno oboljenje, za ceo život i preti slepilom ako se ne reaguje. Može se otkriti odmah na rođenju ili kasnije. Često roditelji sami primete veliko – izbačeno oko – ili veliku rožnjaču, koja se pri izrazito visokom očnom pritisku istanjuje i zamućuje.
Očne ovojnice kod deteta su dosta elastične, pa povećanjem dimenzija oko na neki način kompenzuje povišeni očni pritisak i štedi očni živac.
Neophodna je hirurška intervencija i terapija kapima. Stalne kontrole.
Kongenitalni glaukom je nekada udružen i sa urođenom kataraktom i drugim anomalijama prednjeg segmenta oka (abnormalna struktura roznjace I duzice, koloboma duzice, aniridija,…). Glaukom je oboljenje za ceo život i bez obzira na hiruršku intervenciju zahteva stalne kontrole i mogućnost potrebe za dodatnom hirurškom intervencijom. Hirurgija ne zamenjuje potrebu za kapima ili laserskim tretmanom.
Kod urodjenih anomalija oka, kao što je disgeneza prednjeg segmenta, nanoftalmus (malo oko), postoji kao prateće oboljenje glaukom, koji ima lošu prognozu i zahteva veoma česte kontrole za ceo život.
Za pacijente sa malim okom (nanoftalmus) u nekim kasnim godinama života, kada dodje do manifestacije oboljenja (zbog plitke prednje komore), operacija na sočivu – fakoemulzifikacija, jeste način da se očni pritisak reguliše.
STRABIZAM (RAZROKOST) vrlo je često lako prepoznatljiv kod dece. Bitan preduslov za normalan razvoj vidne funkcije je paralelan položaj očiju. Razne devijacije, odnosno skretanje oka, odnosno vidnih osovina, nazivamo strabizmom.
U uzrastu do treće godine života, interval između početka razrokosti i tretmana je ključni faktor za prognozu. Rana operacija strabizma znači bolju prognozu za postizanje boljeg kvaliteta binokularnog vida. Gde je potrebno, nakon operacije se nastavlja sa nošenjem korekcije ili laserskom korekcijom dioptrije (u specijalnim indikacijama) i tretmanom slabovidosti zatvaranjem boljeg oka, naizmenično.
Strabizam se može klasifikovati na više podgrupa, najčešće prema pravcu skretanja: horizontalni (eso-konvergentni i exo-divergentni), vertikalni i torzioni. Potom konkomitantni (u svim pravcima pogleda oka ugao devijacije je isti) i inkomitantni (razlicit ugao devijacije), obično vezan za paralitičke, restriktivne ili specijalne sindrome (Duan, Mebius i sl.).
Posebna vrsta je AKOMODATIVNI, koji se ispravlja adekvatnom korekcijom, što znači da deca dok nose korekciju imaju ispravan položaj očiju, a sa skidanjem naočari, ponovnu devijaciju. Laserska korekcija u ovim situacijama omogućuje konstantno dobru korigovanu sliku, pa se time rešava i problem razrokosti.
Refraktivna hirurgija kod dece u primeni je dugi niz godina. Ona je pravi izbor u specijalnim situacijama, kada preti razvoj jake slabovidosti u periodu kritičnom za razvoj vida deteta, a refraktivna greška se ne može korigovati konvencionalnim načinom. Te ambliogene situacije, koje vode u „funkcijsko slepilo“ su sledeće:
Kada postoji visok stepen kratkovidosti, dalekovidosti ili astigmatizma na oba ili na jednom oku (velika razlika u dioptriji na oba oka), uz nemogućnost postizanja dobre korekcije vida standardnim pristupom, zbog izostanka saradnje sa malim detetom ili netolerancije kontaktnog sočiva ili odsustva pozitivnog odgovora na nošenje naočari (limitirajuće mogućnostui naočari u ovim situacijama) i to u periodu najintenzivnijeg razvoja vidne funkcije.
Deca sa posebnim potrebama i visokom kratkovidošću udruženom sa drugim očnim (albinizam, prevremeno rodjena deca,i sl…) ili medicinskim problemima (autizam, Down Sy, cerebralna paraliza i dr neuromuskularna oboljenja, i sl.), gde je standardni pristup neefikasan ili ga je nemoguće sprovesti. U ovakvim situacijama, bez laserske korekcije ovakva deca ostaju „funkcijski slepa“ odnosno sa veoma limitiranom funkcijom vida, a to je još jedna stigma koja opterećuje ionako otežan psihosocijalni status ovih porodica.
Akomodativni strabizam, sa velikim ambliogenim potencijalom, kako bi se obezbedila perzistentna dobra korekcija.
Cilj refraktivnih procedura kod dece nije oslobađanje zavisnosti od naočari i kontaktnog sočiva, kao kod odraslih, gde je već završen razvoj vidne funkcije. Ovo je šansa da redukujemo anizometropiju kod dece i postignemo balans na oba oka i izometropiju (ujednačenu dioptriju), da u potpunosti korigujemo visoku refraktivnu grešku, mnogo bolje nego sa standardnim tretmanom i na taj način omogućimo što bolji razvoj vidne funkcije, bolji kvalitet vidne oštrine i binokularan-stereo vid. Na ovaj način se uspostavlja i bolja saradnja sa detetom koje lakše prihvata obavezni tretman slabovidosti zatvaranjem boljeg oka.
Zašto je ovo važno?
U uzrastu kritičnom za razvoj vidne funkcije (do osme godine života), puna korekcija refraktivne greške je imperativ. Neka deca postignu korekciju naočarima, neka kontaktnim sočivom (mnogo ređe, zbog uzrasta ili nepodnošenja), a jedan deo ostane sa neadekvatnom korekcijom, što često završava slabovidošću i strabizmom.
Visoka razlika u dioptriji na oba oka je potencijalno ambliogena mana, odnosno vodi u slabovidost. To znači da u situacijama kada se ne postigne stalna i adekvatna korekcija, oko sa visokom dioptrijom biva „zapostavljeno” u odnosu na „bolje” oko, kojim se fiksira i koje će postati dominantno. Kod teškoća u korigovanju visokih dioptrija naočarima ili nepodnošenja kontaktnog sočiva, odnosno odsustva saradnje, jedini terapijski pristup koji će pružiti bolju, oštru sliku i time popraviti kvalitet života ove dece je refraktivna hirurgija. Ovde su ciljevi daleko od jednostavnih rešenja dioptrijskog problema kod starijih, sa formiranom vidnom funkcijom i negovanim vidom, gde se laserskim „skidanjem dioptrije” prekida zavisnost od naočari i kontaktnih sočiva.
Refraktivna hirurgija u pedijatrijskom dobu (naročito ispod 8-me godine), nudi odličnu mogućnost uspostavljanja isometropijskog stanja (izjednačavanja dioptrije) na oba oka, ako je postojala anizometropija ili obostrana visoko ambliogena mana (ona koja vodi u slabovidost) u situacijama visoke kratkovidosti, dalekovidosti ili astigmatizma. Time se postiže kvalitetnija, prirodnija, oštrija slika i mogućnost uspostavljanja binokularnog, stereo vida, zato što će mozak dobiti iste ili približne slike, koje će lakše stopiti u jednu, nego kada se radi o dva različita kvaliteta slike, kod korekcije naočarima, koje u ovakvim slučajevima nisu optimalno rešenje. Intolerancija se vezuje delom i za fiziološke momente neadaptacije na naočare, zbog razlika u veličini i obliku slika dobijenih sa oba oka, kao i osećaja prostora i dubine percepcije, te je razvoj binokularnog vida onemogućen.
Često se u praksi pribegava namernom potkorigovanju dioptrije u cilju približavanja „boljem“ oku, ali time se nikako ne otklanjaju uslovi za razvoj slabovidosti. Nemoguće je ostvariti saradnju sa malim detetom da prihvati kontaktno sočivo, a isto tako i samo sočivo može prouzrokovati mnoge probleme na rožnjači. Ovi problemi se prevazilaze refraktivnom hirurgijom. Dugogodišnji rezultati pokazali su efikasnost refraktivnih procedura kod dece, primenjenih u ranijem uzrastu, u pomenutim indikacijama kada preti slabovidost.
Refraktivna hirurgija se u današnje vreme izvodi kao terapijska procedura. U navedenim situacijama koje predstavljaju jasnu indikaciju za lasersku proceduru, danas se i ne gubi vreme sa naočarima, nego odmah dete upućuju na lasersku korekciju već sa dve godine života, sa kontrolisanim tretmanom zatvaranja boljeg oka određeni broj sati ili naizmeničnim zatvaranjem nakon laserske procedure. Podrazumeva se savremena laserska tehnologija sa obaveznom preoperativnom pripremom u odgovarajućem hirurškom ambijentu, u opštoj anesteziji uz utreniran tim i sa hirurgom koji ima veliko iskustvo u ovim procedurama. Drugi način da se postigne cilj u ovakvim indikacijama, kada laser nije indikovan zbog tanke rožnjače ili previsoke dioptrije, je hirurgija implantacije phaknih intraokularnoh sočiva, kojima se čuva prirodno, biološko sočivo, i akt akomodacije.
Ova procedura je indikovana u vrlo visokim dioptrijama preko +6 D dalekovidosti i kratkovidosti preko -13 D, i kod rožnjača suviše tankih za lasersku poceduru, a uz odgovarajuću dubinu prednje komore, kao bitan preduslov. Radi se u opštoj anesteziji.
Refraktivna pedijatrijska hirurgija izvodi se u svetu u određenim medicinskim indikacijama, kao gore navedeno, već godinama, i to u nekoliko vodećih svetskih univerzitetskih pedijatrijskih klinika, sa visokim nivoom hirurgije i dugim periodom izvođenja. Iz ovih ustanova, kao i radova profesora Autrate, proizašle su ove procedure kao regularne, veoma pozitivno prihvaćene, sa stabilnim, predvidivim i sigurnim rezultatima, što je publikovano u vodećim časopisima, već godinama (klinike u Hjustonu, Vašingtonu, Njujorku, Kalgariju – Kanada, Alikante – Španija, Velika Britanija, Italija, Češka,…).
Među njima je i Specijalna bolnica Sveti vid u Beogradu, Srbija, sa visokim nivoom pedijatrijske oftalmologije i pedijatrijske refraktivne hirurgije, sa Prof Autratom, kao članom tima, koji je postavio ovde u Svetom Vidu još jedan veliki centar pedijatrijske očne hirurgije.
Refraktivna pedijatrijska hirurgija u Svetom Vidu usmerena je na striktno medicinske indikacije: stanja izrazite anizometropne ili obostrane visoke kratkovidosti, dalekovidosti ili astigmatizma, sa visokim ambliogenim potencijalnom, kod dece gde su konvencionalna korekcija i tretman bez uspeha, zbog odsustva saradnje ili intolerancije na konvencionalni tretman ili fiziološke neadaptacije zbog prirode refraktivne greške, uključujući i decu sa specijalnim potrebama kod kojih postoje ovi problemi udruženo sa drugim očnim i medicinskim problemima.
Laserske procedure koje se ovde izvode su metode superficijalne ablacije.
(PRK i LASEK), u opsegu do -13 D kratkovidosti, do +6 D dalekovidosti, naravno uz odgovarajuću debljinu rožnjače, što predstavlja limitirajući faktor svakako.
Lasik kao modalitet laserskih procedura, kao invazivnu metodu sa mogućim rizicima i komplikacijama ne savetujemo, ni kod dece ni kod odraslih.
Laserske procedure se izvode na Schwind Amaris Excimer Laseru, sa odgovarajućom preoperativnom pripremom, cikloplegičnom refrakcijom, ultrazvučnom kornealnom topografijom, korneanim i okluarnim wavefront – snimanjem celokupnog optičkog aparata i rožnjače posebno.
Anestezija je većinom opšta, u odgovarajućem hirurškom okruženju, sa iskusnim timom koji godinama izvanredno obavlja različite vrste očne hirurgije kod dece u Svetom Vidu.
Refraktivne procedure kod dece u Svetom Vidu obavlja Prof Dr Rudolf Autrata.
Jedan je od vodećih dečijih oftalmologa u svetu, među najcitiranijim autorima danas. Posvećen je ovom problemu refraktivne hirurgije kod dece od ranih 90-tih godina XX veka, objavio je brojne članke i studije u visokoindeksiranim oftalmološkim časopisima i dobitnik je brojnih priznanja za doprionos razvoju dečije oftalmologije i posebno refraktivnih procedura uključujući i hirurgiju implanata.
Počeo je da se bavi refraktivnom hirurgijom ranih devedesetih, na dečijoj očnoj Klinici Masarikovog Univerziteta u Brnu, gde se nalazi na mestu direktora i dosegao najviše domete u ovoj oblasti.
2008. godine na evropskom kongresu Udruženja za kataraktu i refraktivnu hirurgiju dobio je dve prve nagrade – za primenu laserskih procedura kod dece u cilju korekcije dioptrije u navedenim indikacijama, kao i terapeutsku primenu modaliteta –PTK u tretmanu površnih zamućenja na rožnjači.
Na čelu je odeljenja dečje hirurgije u SPECIJALNOJ BOLNICI SVETI VID, gde pomaže da se na ovom terenu razvije kvalitetna, sveobuhvatna pedijatrijska oftalmologija poput vodećih svetskih dečjih oftalmoloških ustanova.
Hirurška procedura, koja se primenjuje kod rastuće kratkovidosti radi ojačanja ovojnica oka, gde preti rizik od ablacije mrežnjače. Time se ne može zaustaviti, ali se može ublažiti dalji porast kratkovidosti i ojačati struktura, inače istanjenih ovojnica očne jabučice. Time se rizik nastanka ablacije smanjuje.
Procedura je u primeni godinama. Radi se u opštoj anesteziji, sada sa specijalnim biokompatibilnim implantima, koji se široko primenjuju i u drugim granama medicine (kardiohirurgija, abdominalna hirurgija, i sl). Nema potrebe za ostajanjem u bolnici, dete se otpušta kući istog dana, nekoliko sati nakon hirurgije.
Kontrola je za 3-4 nedelje nakon operacije. Potom sledi dalje praćenje, kontrole.
Razvoj visoke miopije (kratkovidosti) uglavnom nastaje zbog nekontrolisanog rasta očne jabučice, po aksijalnoj dužini. Normalno, kod mladih, oblik i krivina očnog sočiva kompenzuje ovaj porast očne jabučice. Taj proces se zove emetropizacija. Ponekad, to nije dovoljno i porast očne jabučice prevazilazi opseg emetropizacije, što rezultira određenom visinom kratkovidosti. Tkivo zida očne jabučice (ovojnice oka) se istanjuje, i izgled zadnjeg segmenta, mrežnjače, dobija poseban „miopni” izgled, istanjen i sklon oštećenjima, sa rizikom od nastanka ablacije mrežnjače.
Razlozi nastanka visoke kratkovidosti su različiti: genetika, nakon operacije katarakte kod dece, zbog gubitka normalnog kompenzatornog mehanizma emetropizacije očnog sočiva, što je poznato i uzima se u obzir prilikom određivanja jačine intraokularnog sočiva koje će se ugraditi detetu pri operaciji katarakte, imajući u vidu starost deteta (nekoliko meseci, do 6 meseci, do godine dana, do 2 godine, i starije,…). Visoka kratkovidost se takođe očekuje u nekim sindromima, kao sto je Sy Down, ili kod prevremeno rođene dece, gde je došlo do regresije stadijuma retinopatije (ROP regresija). Kao hirurska procedura, kojom bi se zaustavio progresivni rast aksijalne dužine oka i smanjio dalji razvoj kratkovidosti, sačuvalo tkivo ovojnica oka od daljeg istanjenja, ojačala struktura i time smanjio rizik nastanka ablacije, preporučuje se SKLEROPLASTIKA.
Hirurška procedura, koja se primenjuje kod rastuce kratkovidosti radi ojačanja ovojnica oka, gde preti rizik od ablacije mrežnjače. Time se ne može zaustaviti, ali se može ublažiti dalji porast kratkovidosti i ojačati struktura, inače istanjenih ovojnica očne jabučice. Time se rizik nastanka ablacije smanjuje.
Procedura je u primeni godinama. Radi se u opštoj anesteziji, sada sa specijalnim biokompatibilnim implantima, koji se široko primenjuju i u drugim granama medicine (kardiohirurgija, abdominalna hirurgija, i sl). Nema potrebe za ostajanjem u bolnici, dete se otpušta kući istog dana, nekoliko sati nakon hirurgije.
Kontrola je za 3-4 nedelje nakon operacije. Potom sledi dalje praćenje, kontrole.
PTOZA (SPUŠTEN KAPAK) u dečijem dobu operiše se ukoliko zatvara centralnu vidnu osovinu, i time stvara uslove za razvoj slabovidosti, ako postoji pre 4. godine života. Estetski momenat u dečijem uzrastu nije definitivan i rana operacija ima značaja sa aspekta otklanjanja smetnje za razvoj funkcije vida.
Urođene i stečene promene na rožnjači
Danas se veliki broj površnih promena na rožnjači – zamućenja, ožiljci, ponavljajuće erozije sa otežanim zarastanjima, kako kod dece, tako i kod odraslih uspešno rešavaju laserskim tretmanom – PTK (fototerapeutska keratektomija).
Ova terapijska primena egzajmer lasera otklanja površni – loš epitel i olakšava njegovo zarastanje, ostavljajući finu, glatku površinu rožnjače. Time se smanjuju subjektivne smetnje (bol, iritacija, pojačano suzenje, fotofobija), a u kombinaciji sa PRK metodom (fotorefraktivna keratektomija) može istovremeno rešiti i dioptrijski problem ovakve rožnjače.
ZATVOREN NAZOLAKRIMALNI KANAL (suzni). Otkiriva se pojavom pojačanog suzenja oka i čestih infekcija (krmeljanja). Rešava se hirurškim putem sa implantacijom specijalnog drenažnog implanta, koji će omogućiti uspostavljanje normalne komunikacije.
Ovaj implant se lepo podnosi kod dece i nakon postignutog „ozdravljenja”, odnosno uspostavljanja komunikacije, ponovo se ukloni.
Amblyopia, poreklom grčka reč. Označava slab vid, odnosno smanjenu oštrinu vida, bez mogućnosti izoštravanja naočarima ili sočivima, a bez vidljivih morfoloških promena. To je funkcionalna slabovidost. Uslovi za funkcionalnu slabovidost postoje od ranog detinjstva, i ako se ne otklone, ostaje trajno.
Slabovidost se mora tretirati od najranijeg detinjstva, a da bi se pravilno tretirala, mora se na vreme otkriti. Od velikog je značaja za vidnu sposobnost, jer nema više mogućnosti tretmana, nakon uzrasta od 6, eventualno 8 godina, zavisno od uzroka. Otuda savremena oftalmologija insistira na strogim kontrolama vidne funkcije dece i ranom rešavanju slabovidosti.
Najčešći razlozi za nastanak ambliopije su:
Strabizam (može biti i posledica slabovidosti, i/ili njen razlog)
Anizometropija (razlika u dioptriji na oba oka) od ranog detinjstva netretirana
Refrakcijska greška (nekorigovana dioptrija) u ranom detinjstvu
Urođena (kongenitalna) katarakta, neoperisana u ranom detinjstvu
Okluzivni tretman