Glaukom kod dece

Glaukom kod dece, a i kod odraslih, je oboljenje očnog živca, koje će, ukoliko se ne tretira, dovesto do gubitka vida. Ono što je najstrašnije u tome, oštećenja su definitivna. Smatra se multifaktorijalnim oboljenjem, gde visina očnog pritiska ima veliku ulogu u razvoju oštećenja. Kao i katarakta, može se ispoljiti i u najranijem uzrastu, već na rođenju ili u kasnijem razvojnom periodu.

Glaukom kod novorođenčadi, nazivamo urođenim (kongenitalni), koji može biti primarni kongenitalni, ispoljen odmah na rođenju, ili u prvim mesecima i godinama života (razvojni). Uzroci su poremećaj u razvoju nekih struktura oka (prednja komora, abnormalnosti dužice, rožnjače, nepravilnosti komornog ugla i trabekularne mreže – puta oticanja očne vodice). Ove se anomalije uoče lako na pregledu, tako da se na osnovu toga i daje predlog mogućnosti/ nemogućnosti tretmana i prognoza.

Sekundarni infantilni glaukom nastaje kao posledica nekih zapaljenskih procesa, infekcija, metaboličkih poremaćaja, tumora ili udruženo sa drugim urođenim anomalijama oka ili organizma, u sklopu sindroma (pr. Peters anomalija, Sturge -Weber , Rieger sy.i sl). Ukoliko nema vidljivog defekta na dužici, odnosno zenici, problem može biti sakriven u komornom uglu.

Uzrok se često ne zna. Moguće je da ima genetsku podlogu za razvojnu anomaliju oka, ili se neki negativni događaj (zapaljenje, infekcija, metabolički poremećaj, i sl) desio u trudnoći, što je dovelo do misdirekcije u protoku očne vodice i skoku očnog pritiska kao posledici.

Klinički se ispoljava često velikim okom, velikom rožnjačom (nesrazmerno za uzrast deteta), zamućenjem rožnjače. Detetu smeta svetlo, brani se, ima pojačano lučenje suza, i često zatvara oči i grči kapke. Oftalmološkim pregledom se već lako uoče anomalije prednjeg segmenta oka (defekt ili kompletan nedostatak dužice, abnormalni položaj dužice). Ostale promene se uočajavu pregledom bebe u opstoj anesteziji. Pri pregledu se koristi laka inhalaciona anestezija, kratka, a ukoliko se planira i hirurgija nakon pregleda, anestezija se produbljuje, intubacijom.

Obzirom da su tkiva još mekana i nerazvijena, rastegljive ovojnice oka kompenzuju rast očnog pritiska rastom veličine oka, pa taj dekompresivni mehanizam, štiti očni živac od oštećenja, na neko vreme. Rastezanje ovojnica oka, dovodi i do istanjenja istih, pa se često završava drastičnim istanjenjem rožnjače, sa pretećim „pucanjem“. Otuda je zamućenje rožnjače još jedan pokazatelj dramatičnosti koja se odvija.

Ovako „velike“ oči često izgledaju lepo, ali se na žalost iza toga skriva prava dramatična situacija.

Pedijatar mora obavezno alarmirati oftalmologa, koji će merenjem očnog pritiska, i pregledom papile (glave) vidnog živca, postaviti dijagnozu i preduzeti lečenje. Obično se daju kapi, čime se dobija na vremenu, a potom se planira hirurgija.

Nekada kapima postizemo efekat, ali često kratko. Budući da je uzrok u strukturnim anomalijama, bez hirurgije nema rešenja, kada je urođeni glaukom u pitanju. Hirurgijom se obezbeđuje „alternativni “ drenažni put za oticanje očne vodice i time sniženje očnog pritiska. Efekat je vidljiv odmah, smanjenjem veličine oka.

Na žalost, kongenitalni glaukom ima progresivni tok, pokazije se rezistentnim i na hirurški postupak (trebekulektomija + trabekulotomija). Inflamatorni odgovor kod dece je burniji nego kod odraslih, pa se „alternativni put“ pre ili kasnije zatvori, kada je neophodna reoperacija i vrlo često hirurgija sa drenažnim implantima – Molteno, Ahmed ili Ex-press implant. Ove filtracione i drenažne procedure daju mogućnost uspostavljanja alternativnog puta oticanja očne vodice, čime se pritisak u oku smanjuje.

Ukoliko se prethodni koraci filtracione hirurgije pokažu bez efekta, može se planirati i palijativni zahvat, jedna od ciklodestruktivnih procedura za razliku od prethodne hirurgije, kojom se povećava oticanje, ovde se laserom ili kriosondom postiže destrukcija cilijarnog tela, i time smanjuje produkcija očne vodice. Uvek se rade kontrolisano, da se smanji produkcija, a ne uništi skroz, i na taj način spreči hipotonija i ftiza (sušenje) oka.

Prognoza bolesti

Jednom glaukom – bolest za ceo život. Zahteva česte kontrole, po potrebi promene terapije i reintervencije.

Lošija prognoza kod glaukoma na samom rođenju, bolja, sa kasnijom pojavom preporuka – hirurgija što pre.

Operacija glaukoma ne znači da kapi neće više biti potrebne. Ona se preduzima kako bi se smanjio broj ukapavanja. Antiglaukomatozna terapija koja postoji na tržištu je na žalost dozno prilagođena samo odraslima, tako da jedna kap bilo kog leka za glaukom ima uvek istu koncentraciju, za odrasle i za bebe. To znači da će efekat jedne kapi kod bebe biti oko 50-100x jači (samo Betoptics je dozno prilagođen mlađima), pa je teško izbeći uzgredni sistemski odgovor ovih lekova.

Roditeljima se skreće pažnja na način ukapavanja, kako bi se izbegao extremni sistemski odgovor (pritiskom na unutrašnji ugao oka, višak kapi otekna sa strane, a ne guta se)!

Ovo je još jedan razlog da je hirurgija glaukoma izbor br. 1 kod dece, dok se kod odraslih lečenje počinje kapima, a hirurgija se primenjuje kod izostanka efekta ili nepodnošenja kapi. Na našem tržištu još uvek nema monodoznih pakovanja, bez konzervansa, tako da postojeća raspoloživa paleta antiglaukomatozne terapije pre ili kasnije dovodi ili do alergijskih reakcija ili do toksičnog efekta na rožnjači.

Sekundarni glaukom

Glaukom kod dece se može javiti, sekundarno, kao prateća pojava drugih oboljenja ili terapije, najčešće udružen sa urođenom kataraktom, mada ne mora imati istovremeno ispoljavanje.

Pre nekoliko decenija, kada se kod dece prilikom operacije katarkte nisu ugrađivala intraokularna sočiva, i kada je vodeća tehnika bila intrakapsularna ekstrakcija, gotovo je svaki slučaj završavao sa sekundarnim glaukomom. Ekstrakapsularna ektrakcija bez implantacije intraokularnog sočiva, bila je takođe povezana sa velikim stepenom glaukoma. Operacija katarakte sa implantacijom intraokularnog sočiva, u zadnju komoru, na mestu prirodnog biološkog smanjila je procenat sekundarnih glaukoma, mada se kod kongenitalnih katarakti bez obzira na ovo može očekivati razvoj glaukoma u kasnijem periodu, i za nekoliko godina. Genetska podloga je češto takva da može doći do ispoljavanja i jednog i drugog ili istovremeno, ili u različitom periodu.

Stoga, ovo obavezuje na stalnu budnost, već pri maloj sumnji na glaukom, ili kod postojanja urođene katarakte.