Поднео wollson на дан Wed, 01/23/2019 - 11:39

RAZUMEVANJE POTREBA

Refraktivna hirurgija kod dece u primeni je dugi niz godina. Ona je pravi izbor u specijalnim situacijama, kada preti razvoj jake slabovidosti u periodu kritičnom za razvoj vida deteta, a refraktivna greška se ne može korigovati konvencionalnim načinom. Te ambliogene situacije, koje vode u „funkcijsko slepilo“ su sledeće:

Kada postoji visok stepen kratkovidosti, dalekovidosti ili astigmatizma na oba ili na jednom oku (velika razlika u dioptriji na oba oka), uz nemogućnost postizanja dobre korekcije vida standardnim pristupom, zbog izostanka saradnje sa malim detetom ili netolerancije kontaktnog sočiva ili odsustva pozitivnog odgovora na nošenje naočari (limitirajuće mogućnostui naočari u ovim situacijama) i to u periodu najintenzivnijeg razvoja vidne funkcije.

Deca sa posebnim potrebama i visokom kratkovidošću udruženom sa drugim očnim (albinizam, prevremeno rodjena deca,i sl…) ili medicinskim problemima (autizam, Down Sy, cerebralna paraliza i dr neuromuskularna oboljenja, i sl.), gde je standardni pristup neefikasan ili ga je nemoguće sprovesti. U ovakvim situacijama, bez laserske korekcije ovakva deca ostaju „funkcijski slepa“ odnosno sa veoma limitiranom funkcijom vida, a to je još jedna stigma koja opterećuje ionako otežan psihosocijalni status ovih porodica.

Akomodativni strabizam, sa velikim ambliogenim potencijalom, kako bi se obezbedila perzistentna dobra korekcija.

Cilj refraktivnih procedura kod dece nije oslobađanje zavisnosti od naočari i kontaktnog sočiva, kao kod odraslih, gde je već završen razvoj vidne funkcije. Ovo je šansa da redukujemo anizometropiju kod dece i postignemo balans na oba oka i izometropiju (ujednačenu dioptriju), da u potpunosti korigujemo visoku refraktivnu grešku, mnogo bolje nego sa standardnim tretmanom i na taj način omogućimo što bolji razvoj vidne funkcije, bolji kvalitet vidne oštrine i binokularan-stereo vid. Na ovaj način se uspostavlja i bolja saradnja sa detetom koje lakše prihvata obavezni tretman slabovidosti zatvaranjem boljeg oka.

 

ZAŠTO JE OVO VAŽNO?

U uzrastu kritičnom za razvoj vidne funkcije (do osme godine života), puna korekcija refraktivne greške je imperativ. Neka deca postignu korekciju naočarima, neka kontaktnim sočivom (mnogo ređe, zbog uzrasta ili nepodnošenja), a jedan deo ostane sa neadekvatnom korekcijom, što često završava slabovidošću i strabizmom.

Visoka razlika u dioptriji na oba oka je potencijalno ambliogena mana, odnosno vodi u slabovidost. To znači da u situacijama kada se ne postigne stalna i adekvatna korekcija, oko sa visokom dioptrijom biva „zapostavljeno” u odnosu na „bolje” oko, kojim se fiksira i koje će postati dominantno. Kod teškoća u korigovanju visokih dioptrija naočarima ili nepodnošenja kontaktnog sočiva, odnosno odsustva saradnje, jedini terapijski pristup koji će pružiti bolju, oštru sliku i time popraviti kvalitet života ove dece je refraktivna hirurgija. Ovde su ciljevi daleko od jednostavnih rešenja dioptrijskog problema kod starijih, sa formiranom vidnom funkcijom i negovanim vidom, gde se laserskim „skidanjem dioptrije” prekida zavisnost od naočari i kontaktnih sočiva.

Refraktivna hirurgija u pedijatrijskom dobu (naročito ispod 8-me godine), nudi odličnu mogućnost uspostavljanja isometropijskog stanja (izjednačavanja dioptrije) na oba oka, ako je postojala anizometropija ili obostrana visoko ambliogena mana (ona koja vodi u slabovidost) u situacijama visoke kratkovidosti, dalekovidosti ili astigmatizma. Time se postiže kvalitetnija, prirodnija, oštrija slika i mogućnost uspostavljanja binokularnog, stereo vida, zato što će mozak dobiti iste ili približne slike, koje će lakše stopiti u jednu, nego kada se radi o dva različita kvaliteta slike, kod korekcije naočarima, koje u ovakvim slučajevima nisu optimalno rešenje. Intolerancija se vezuje delom i za fiziološke momente neadaptacije na naočare, zbog razlika u veličini i obliku slika dobijenih sa oba oka, kao i osećaja prostora i dubine percepcije, te je razvoj binokularnog vida onemogućen.

Često se u praksi pribegava namernom potkorigovanju dioptrije u cilju približavanja „boljem“ oku, ali time se nikako ne otklanjaju uslovi za razvoj slabovidosti. Nemoguće je ostvariti saradnju sa malim detetom da prihvati kontaktno sočivo, a isto tako i samo sočivo može prouzrokovati mnoge probleme na rožnjači. Ovi problemi se prevazilaze refraktivnom hirurgijom. Dugogodišnji rezultati pokazali su efikasnost refraktivnih procedura kod dece, primenjenih u ranijem uzrastu, u pomenutim indikacijama kada preti slabovidost.

Refraktivna hirurgija se u današnje vreme izvodi kao terapijska procedura. U navedenim situacijama koje predstavljaju jasnu indikaciju za lasersku proceduru, danas se i ne gubi vreme sa naočarima, nego odmah dete upućuju na lasersku korekciju već sa dve godine života, sa kontrolisanim tretmanom zatvaranja boljeg oka određeni broj sati ili naizmeničnim zatvaranjem nakon laserske procedure. Podrazumeva se savremena laserska tehnologija sa obaveznom preoperativnom pripremom u odgovarajućem hirurškom ambijentu, u opštoj anesteziji uz utreniran tim i sa hirurgom koji ima veliko iskustvo u ovim procedurama. Drugi način da se postigne cilj u ovakvim indikacijama, kada laser nije indikovan zbog tanke rožnjače ili previsoke dioptrije, je hirurgija implantacije phaknih intraokularnoh sočiva, kojima se čuva prirodno, biološko sočivo, i akt akomodacije.

Ova procedura je indikovana u vrlo visokim dioptrijama preko +6 D dalekovidosti i kratkovidosti preko -13 D, i kod rožnjača suviše tankih za lasersku poceduru, a uz odgovarajuću dubinu prednje komore, kao bitan preduslov. Radi se u opštoj anesteziji.

Refraktivna pedijatrijska hirurgija izvodi se u svetu u određenim medicinskim indikacijama, kao gore navedeno, već godinama, i to u nekoliko vodećih svetskih univerzitetskih pedijatrijskih klinika, sa visokim nivoom hirurgije i dugim periodom izvođenja. Iz ovih ustanova, kao i radova profesora Autrate, proizašle su ove procedure kao regularne, veoma pozitivno prihvaćene, sa stabilnim, predvidivim i sigurnim rezultatima, što je publikovano u vodećim časopisima, već godinama (klinike u Hjustonu, Vašingtonu, Njujorku, Kalgariju – Kanada, Alikante – Španija, Velika Britanija, Italija, Češka,...).

Među njima je i Specijalna bolnica Sveti vid u Beogradu, Srbija, sa visokim nivoom pedijatrijske oftalmologije i pedijatrijske refraktivne hirurgije, sa Prof Autratom, kao članom tima, koji je postavio ovde u Svetom Vidu još jedan veliki centar pedijatrijske očne hirurgije.