ROŽNJAČA (CORNEA)
Rožnjača predstavlja spoljašnji, providni omotač oka, postavljen u vidu sahatnog stakla, ispred dužice i zenice.
Izuzetno je osetljiva na minimalne ozlede, zbog veoma bogate inervacije.
Prozirna je zato što nema krvnih sudova, a nutrijente dobija iz očne tečnosti (očne vodice). Sastoji se iz 6 slojeva (2013. otkriven je šesti sloj, po autoru nazvan Dua sloj izmedju descementa i strome).
Suzni film koji pokriva rožnjaču obezbedjuje neophodnu vlažnost i održava je u dobrom stanju.
Ovaj prednji deo oka je mehanička zaštita oka od spoljašnje sredine, sa velikom ulogom u propuštanju, prelamanju i fokusiranju svetlosti.
Prelomna moć rožnjače je velika, 2/3 ukupne dioptrijske moći oka.
Prozirna,zdrava rožnjača, kao i zdrav sastav suznog filma, uslov su za dobar vid.
Oštećenja rožnjače se manifestuju nekom od sledećih promena:
- Promenom zakrivljenosti i oblika
- Gubitkom prozirnosti
- Otokom
- Ožiljkom
- Zamućenjima
- Ozledama, erozijama
- Istanjenjem
- Ulceracijama
- Pretećom rupturom (pucanjem)
Stanja koja dovode do oštećenja rožnjače
- Nasledje,distrofije
- Infekcija
- Trauma
- Ranije operacije
- Neurološko oboljenje
- Keratitis
- Sistemska bolest
- Glaukom
- Dugo ukapavanje nekih kapi koje sadrže benzalkonium-chloride (antiglaukomna terapija)
- Oštećenja suznog filma (MGD)
- Suvo oko (keratitis sicca)
Kod velikih oštećenja rožnjače koja dovode do gubitka vida, mora se raditi transplantacija.
TRANSPLANTACIJA ROŽNJAČE
Transplantacija rožnjače /keratoplastika/ je hirurška procedura kojom se odstranjuje oštećena rožnjača zdravom rožnjačom donora.
Poslednjih desetak godina hirurška tehnika se izvanredno promenila.
Prednosti razvoja ovih hirurških procedura su u mogućnosti zamene cele rožnjače (PKP) ili parcijalno samo sloja koji je oštećen, zavisno od tipa i stepena oštećenja (lamelarna, endotelijalna).
PERFORATIVNA KERATOPLASTIKA predstavlja zamenu rožnjače celom debljinom, u slučajevima kada je rožnjača oštećena potpuno, u svim slojevima, najčešće kod sledećih oštećenja:
- veći i dublji ožiljci, centralno zamućenje (leukom)
- velika istanjenja,
- preteće pucanje rožnjače
Oporavak je duži. Postoperativni astigmatizam je veći zbog šavova. Veći je rizik od odbacivanja.
PARCIJALNA KERATOPLASTIKA – kao manje invazivna, ima prednosti zbog manjeg rizika odbacivanja i bržeg oporavka. Primenjuju se endotelijalna i duboka prednja lamelarna keratoplastika.
A) Endotelijalna keratoplastika uključuje zamenu dubljeg, unutrašnjeg sloja rožnjače zdravim diskom tkiva donora. Prednja stroma rožnjače ostaje.
- DSEK (uključuje tanki unutrašnji deo strome, sa descementom i endotelom)
- DMEK (nešto tanji disk – uključuje descement membranu sa endotelijumom). Prednji deo rožnjače ostaje (stroma, epitel)
B) Duboka prednja lamelarna keratoplastika DALK – (deep anterior lamelar keratoplasty) uključuje zamenu spoljašnjih, prednjih slojeva centralne rožnjače zdravim graftom donora. Endotel i descement membrane (baza), ostaju.
RIZICI TRANSPLANTACIJE ROŽNJAČE
- Krvarenje u oku
- Odvajanje ili dislokacija novog sloja transplantianog tkiva /graft lamele/
- Zapaljenje
- Refraktivna greška-astigmatizam
- Povišeni očni pritisak zbog intenzivne postoperativne terapije (sekundarni glaukom)
- Infekcija prednjih ili dubljih delova oka (ulcus, hipopion, endoftalmitis)
- Ablacija mrežnjače
- Odbacivanje
Imuni sistem prepoznaje tkivo donora kao strano i kreira imuni odgovor da odbaci novu rožnjaču.
Rizik od odbacivanja postoji doživotno.
Više faktora utiče na to: uzrast, prateća oboljenja i stanja, prethodne bolesti oka, lekovi, razlog za oštećenje rožnjače (herpes, vaskularizovani leukom, trauma).
Studije su pokazale da do odbacivanja najviše dolazi od strane pacijenata zbog nepoštovanja terapijskog režima i odlaganja kontrola, kao i neblagovremenog prijavljivanja prvih simptoma odbacivanja.
Odbacivanje grafta je najvećim delom reverzibilno i ukoliko se odmah reaguje terapijom, neće imati negativan uticaj na funkciju transplantirane rožnjače.
UPOZORENJE za postoperativni period
Strogo se pridržavajte datih uputstava i redovno koristite savetovanu terapiju
- Ukoliko u postoperativnom periodu primetite bilo kakvu promenu, bol, zamućenje, iritaciju, crvenilo, pad vida, pojačanu osetljivost na svetlo, smesta kontaktirajte bolnicu, bez obzira na termin planirane kontrole
- Simptomi mogu ukazivati na rano odbacivanje, a to se može sanirati samo brzom intervencijom
- Proverite da li ste ukapali kapi redovno. Odbacivanja transplantata se uglavnom dešava u situacijama kada pacijent ne koristi terapiju redovno i regularno. Telefonirajte bolnici, možda će biti savetovano da predjete na stroži terapijski režim.
TERAPIJA
Odmah po operaciji se počinje sa antibiotikom i kortikosteroidima u vidu kapi, protiv infekcije, bola i otoka. Kontrole se zakazuju obično dan posle hirurgije, potom prve nedelje nešto češće, na mesec i na tri meseca.
Terapija će se menjati tokom postopetativnog praćenja, ukoliko bude potrebe, prema nalazu.
U nekim slučajevima će biti potrebe za jačim lekovima, protiv odbacivanja kalema (ciklosporin, MTX).
Terapija se primenjuje u dužem vremenskom periodu, pa će biti potrebno povremeno i uraditi laboratorijska ispitivanja.
ŠTA SE OČEKUJE NAKON TRANSPLANTACIJE ROŽNJAČE?
Radi se o jednodnevnoj hirurgiji, nakon koje ćete ići kući, ili ćete u dogovoru sa doktorom ostati jedan dan.
Imaćete zaštitnu ”školjku” (shield) na oku, kao mehaničku zaštitu.
Anestezija je lokalna, ili opšta, u dogovoru sa hirurgom.
- Vid će biti zamućen neko vreme
- Moguć osećaj preosetljivosti na svetlo i nelagodnost
- Blaga bolna osetljivost, naročito kod PKP procedure. Šav na rožnjači je veliki i neminovno je da imate osećaj neprijatnosti i zatezanja u početku.
- Kod parcijalne (lamelarne ) keratoplastike će se od Vas tražiti da ležite ravno, na ledjima neko vreme, striktno, uz vrlo kratke pauze nekoliko dana do par nedelja.
Ovo je neophodno kako bi parcijalni, lamelarni graft bolje nalegao, pod pritiskom vazdušnog mehura koji se tokom hirurgije ubacuje u prednju komoru oka. Kod lamelarne hirurgije najčešće nema šava, ali je zato neposredni postoperativni period izuzetno zahtevan.
Uspeh hirurgije zavisi od toga kako se pacijent ponaša nakon hirurgije.
- Redovno koristite terapiju
- Vodite računa o higijeni i budite odgovorni prema sebi
- Zaboravite na pritisak ili trljanje oka. Čak i non-contact merenje očnog pritiska se ne koristi par meseci nakon operacije
- Obavljena je uzuzetno zahtevna i komplikovana hirurška procedura i zato vodite računa da ovaj postopetivni deo zahteva vašu pažnju i angažovanje da ne nastanu komplikacije
- Morate da prihvatite da sada živite sa transplantiranom rožnjačom i da ćete izbegavati situacije sa rizikom od povredjivanja (sport u grupi-košarka, fudbal, tenis, skakanje u vodu,…)
- U prva 3-4 meseca izbegavajte teretanu i težak fizički posao
- Kancelarijskom poslu se možete vratiti za 2-3 nedelje nakon parcijalne, a par meseci nakon totalne keratoplastike
- Izbegavajte mesta gde je mogućnost infekcije i zagadjenja veća
- Ne planirajte da samostalno vozite neko vreme nakon operacije
Nakon operacije vid će biti zamućen. Uz korišćenje terapije vremenom će se izbistriti.
Imaćete povremeno fluktuacije u vidnoj oštrini, dok se stanje ne stabilizuje.
Za kompletan operavak biće potrebno nekoliko meseci (lamelarna) i čak godinu dana za totalnu keratoplastiku. Suture nakon totalne keratoplastike će biti uklonjene oko godinu dana nakon operacije. Nakon toga se očekuje promena postoperativnog astigmatizma.
VEŠTAČKA ROŽNJAČA – KADA JE KORNEALNA TRANSPLANTACIJA NEOPHODNA, ALI NIJE MOGUĆA?
Implantacija arteficijalne rožnjače se primenjuje kod velikih oštećenja rožnjače najčešće nakon traume, kod velikih ožiljaka, kada se zbog vaskularizacije rožnjače očekuje loš ishod i odbacivanje transplantirane rožnjače.
KADA SE TRANSPLANTACIJA ROŽNJAČE MOŽE IZBEĆI
1.CXL – cornealni cross linking
Neke promene na rožnjači su urodjene (distrofije) i često se ne moraju ispoljiti odmah, već kasnije – oko 20-te godine.
Manifestuju se promenom vida i pojavom nepravilnosti u zakrivljenosti (astigmatizam) i debljini rožnjače.
Neka od ovih stanja (keratokonus) se mogu uspešno rešiti u ranom stadijumu, procedurom koja se zove corneal cross linking-CXL. Najbolje je kada se rano primeni i tako sačuva rožnjača i vid i izbegne transplantacija.
Zahvaljujući CXL-u, u današnje vreme na sreću, transplantacija rožnjače kod keratokonusa se retko primenjuje.
Medjutim, ukoliko se čeka do momenta velikog istanjenja rožnjače, kada je kasno za primenu CXL-a, transplantacija rožnjače je neminovna.
Ključnu ulogu ima pacijent koji treba da se rano javi, i lekar koji mora da prepozna oboljenje na vreme i predloži proceduru.
Na sreću, primenom savremene dijagnostike i screeninga je nemoguće promašiti u dijagnozi.
2.EXCIMER LASER – PTK
PTK (fototerapeutska keratektomija) obezbedjuje odstranjivanje manjih i površnih zamućenja i ožiljaka rožnjače), kao i brzu i pravilniju epitelizaciju (zarastanje).
Na ovaj način se tretiraju i recidivantne (ponavljajuće) veoma bolne erozije, što dovodi do brzog zarastanja i prestanka bolova.